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《社区医养结合服务老年人家属需求与照护反馈调查问卷》
录音中...
尊敬的家属:
您好！家中老年人的健康与养老需求，离不开您的细心照料与支持。本次调查旨在深入了解您在照护过程中的实际困扰，以及对社区医养结合服务（医疗+养老一体化）的看法、需求与期望，从而优化服务内容、提升服务质量，为老年人提供更贴合需求的便捷服务，也为您减轻照护压力。
问卷采用匿名方式填写，所有信息仅用于社区医养结合服务的研究与改进，严格保密。填写约需10-12分钟，您的每一条反馈都至关重要，感谢您在百忙之中抽出时间支持！
一、基本信息
*
1.您的性别:
男
女
*
2.您的年龄:
30岁以下
30-40岁
41-50岁
51-60岁
60岁以上
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3.您与老人的关系:
子女（儿子/女儿，可注明）
配偶
兄弟姐妹
其他（如儿媳、女婿、孙辈等，可注明）
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4.您的职业状态:
在职（全职/兼职，可注明）
*
退休
自由职业
无业/待业
其他（请说明）
*
*
5.您平均每天用于照护老人的时间:
1小时以下
1-3小时
3-5小时
5-8小时
8小时以上
*
6.您家中老人的数量:
1位
2位
3位及以上
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7.老人的年龄:
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
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8.老人的居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
其他（请说明，如与其他亲属同住、在养老机构短期居住等）
*
*
9.老人的文化程度:
不识字/识字很少
小学
初中
高中/中专
大专及以上
二、老人的健康状况与医疗需求
*
10.老人当前的健康状况与自理能力:
健康，生活完全自理
基本健康，偶尔需要照顾
患有慢性病（可注明病种:）
*
行动不便，需要日常护理
失能或半失能，需专业照护
*
11.老人是否有以下特殊健康需求（可多选）:
【多选题】
长期服药管理（如需要提醒服药、整理药盒）
康复训练（如术后肢体恢复、中风后遗症康复）
精神状态关注（如记忆力减退、情绪低落、孤独感明显）
特殊饮食需求（如低糖、低盐、软烂食物、鼻饲等）
无特殊需求
其他（请说明）
*
*
12.老人目前是否使用社区医疗服务（如社区卫生站就诊、家庭医生签约服务）?
是
否
*
13.老人每月去医院或诊所的次数大约是:
0次
1-2次
3-4次
5次及以上
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14.您陪同老人就医时，最困扰的问题是（可多选）:
【多选题】
挂号难、排队时间长
就医路线远、交通不便（如无无障碍设施、老人乘车困难）
看不懂检查报告、不清楚用药指导
单次就医耗时久，影响工作/其他生活安排
无明显困扰
其他（请说明）
*
*
15.老人是否有紧急医疗风险（如突发心脏病、跌倒等）?
有
无
三、对社区医养结合服务的认知与需求
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16.您是否听说过社区医养结合服务（医疗+养老一体化服务，如社区提供的体检、日间照料、上门护理等）?
非常了解（清楚服务内容、申请方式、收费标准）
了解一些（知道部分服务，如仅知道有日间照料或体检）
听说过但不清楚（仅听过名称，不知道具体能提供什么服务）
完全不了解
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17.您了解社区医养结合服务的渠道（可多选，未了解者可不填）:
【多选题】
社区通知（如海报、微信群通知）
朋友/其他家属推荐
电视、报纸等传统媒体
微信、短视频等网络平台
医院/社区卫生站工作人员介绍
其他（请说明）
*
*
18.您认为社区提供医养结合服务，对减轻您照护压力的作用:
能极大减轻（可大幅减少照护时间与精力投入）
能部分减轻（可解决部分照护难题，如就医、助餐）
影响不大（服务内容可能无法匹配实际需求）
不能减轻（更信任自己照护，或觉得服务不实用）
*
19.您最希望社区医养结合服务提供哪些医疗相关服务（可多选）:
【多选题】
定期健康检查
慢性病管理
康复护理
上门医疗服务
紧急医疗救助
心理健康咨询
其他（请说明）
*
*
20.您最希望社区医养结合服务提供哪些养老相关服务（可多选，可补充需求）:
【多选题】
日间照料
助餐服务
家政服务
陪护服务
文化娱乐活动
辅助器具相关服务
其他（请说明）
*
*
21.您希望社区医养结合服务的服务时间（可多选）:
【多选题】
工作日上午（8:00-12:00）
工作日下午（14:00-18:00）
周末（全天/上午/下午，可注明:）
*
晚间（18:00-21:00，如晚间上门护理、紧急咨询）
24小时（仅需紧急医疗响应）
四、服务可及性与支付意愿
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22.您能接受的社区医养结合服务点与居住地址的最远距离是:
步行5分钟内
步行10分钟内
步行15分钟内
更远也可接受（希望配套交通支持:社区班车接送/提供打车补贴/其他，可说明:）
*
*
23.您对社区服务点空间设计的需求（新增，贴合空间福利视角）:
环境氛围（温馨舒适、安静整洁、有自然绿植等）
功能分区（独立诊疗区、康复训练区、休息区、家属等候区等）
适老化设施（无障碍通道/扶手/防滑地面/座椅休息区/其他，可说明）
其他（如停车方便、标识清晰、距离公交站近等，可说明:）
*
*
24.若社区医养结合服务需要上门，您能接受的上门服务额外收费范围是:
不接受额外收费
每次10元以下
每次10-30元
每次30-50元
每次50元以上（视服务类型与质量而定）
*
25.您愿意为社区医养结合服务支付的月均费用水平（按1位老人计算）:
完全免费（希望主要依靠政府补贴）
每月200元以下
每月200-500元
每月500-1000元
1000元以上（视服务质量与内容而定，希望包含的核心服务:）
*
*
26.您认为社区医养结合服务的收费方式哪种更合理（可多选）:
【多选题】
按服务项目收费
会员制
政府补贴+个人支付
其他（请说明，如按老人健康状况分级收费）
*
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27.若服务费用可使用老人的医保、养老补贴或长期护理保险抵扣，您的使用意愿会:
大幅提高
有所提高
无变化
降低（原因:）
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*
28.您认为影响您选择社区医养结合服务的主要因素（可多选）:
【多选题】
服务质量（如医护人员资质、护理专业性）
服务价格（费用是否合理、透明）
服务距离（是否方便老人前往或上门）
服务时间（是否匹配老人与您的作息）
信任度（如服务安全性、老人隐私保护）
服务灵活性（如能否根据老人需求调整服务内容）
其他（请说明，如服务预约是否便捷）
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五、意见与建议
*
29.如果老年人目前未使用社区医养结合服务，主要原因是（可多选，已使用者可不填）:
【多选题】
不了解服务内容与申请方式
担心服务质量不专业、无法满足需求
费用过高，超出承受范围
服务点距离太远，交通不便
更习惯家庭照护，担心老人不适应社区服务
服务时间与自身照护安排冲突
其他（请说明）
*
*
30.您在照护老人过程中，遇到的最大困难是（可多选，可补充）:
【多选题】
缺乏专业照护知识（如慢性病管理、应急处理）
照护时间不足（与工作/自身生活冲突）
照护体力消耗大（如协助老人翻身、行走）
心理压力大（担心老人健康、无人替换照护）
医疗资源获取难（如挂号、就医交通）
其他（请说明）
*
*
31.您对社区发展医养结合服务还有什么建议或期望?
*
32.您是否愿意接收社区医养结合服务的后续通知（如服务上新、体验活动）?
是（希望接收方式:短信/微信/社区电话/其他，可注明:）
*
否
感谢您的真诚反馈！我们将认真梳理每一条建议，努力完善社区医养结合服务，让老年人享受更便捷、舒适的晚年生活，也为您分担照护压力。
祝您与家人身体健康、生活顺利！
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