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出院时填写：老年重症患者衰弱与喂养不耐受关系
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1.
调查时间：
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2.
患者住院号：
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3.
主要诊断疾病名称（前三位）：
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4.
合并症（既往也算，可多选）
【多选题】
糖尿病
糖尿病伴器官损伤
冠心病
心肌梗死
充血性心力衰竭
外周血管疾病（下肢动脉硬化闭塞，颈动脉狭窄/闭塞/肾动脉狭窄，血管闭塞性脉管炎等）
轻度肝脏疾病
慢性肺部疾病
脑血管疾病（脑出血/脑卒中/TIA）
消耗性溃疡病
中/重度肾脏疾病
5年内患有任何肿瘤
偏瘫
痴呆
中/重度肝脏疾病
艾滋病
转移性实体肿瘤
其他
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5.
住院期间是否使用过以下血管活性药物（可多选）
【多选题】
无
多巴胺
多巴酚丁胺
去甲肾上腺素
肾上腺素
垂体后叶素
其他
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6.
炎症及免疫指标检测值（离出院最近的一次）：
白细胞计数（×10⁹/L）
白细胞计数（×10⁹/L）
降钙素原（ng/mL）
降钙素原（ng/mL）
中性粒细胞/淋巴细胞比值
中性粒细胞/淋巴细胞比值
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7.
住院期间是否接受过机械通气治疗：
是
否
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8.
接受的机械通气类型：
无创通气
有创通气
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9.
机械通气时间（天）：
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10.
在ICU的住院时长（天）：
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11.
总的住院时长（天）：
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12.
住院的总费用（元）：
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13.
住院期间有无肠内营养喂养不耐受情况（如腹痛/腹胀、恶心/呕吐、胃潴留、腹泻等）
有
无
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14.
第一次发生肠内营养喂养不耐受的日期：
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15.
肠内营养喂养不耐受的症状有：
轻度腹胀/腹痛
腹胀/腹痛感觉明显，会自行缓解或腹内压 15～20 mmHg
严重腹胀/腹痛感，无法自行缓解或腹内压＞20 mmHg
有轻微恶心，无呕吐
恶心呕吐，但不需要胃肠减压或胃残余量＞250 ml
呕吐，需要胃肠减压或残留量＞500 ml
3～5 次稀便/d，量＜500 ml
稀便＞5 次/d，且量 500～1500ml
稀便 5 次/d，且量＞1500 ml
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16.
发生肠内营养喂养不耐受后采取的措施是：
更换肠内营养制剂
继续肠内营养，维持原速度，对症治疗
继续肠内营养，减慢速度，2h 后重新评估
暂停肠内营养，重新评估或更换输入途径
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17.
住院期间出现喂养不耐受的总次数是（如症状轻微，维持原速度，则算一次，如减慢速度后或更换营养制剂后再次出现，则算两次）：
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18.
本次住院是否发生死亡
是
否
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19.
ICU转出时的ADL评分：
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20.
出院时的ADL评分：
评价对象得分
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出院时填写：老年重症患者衰弱与喂养不耐受关系
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