留守儿童心理健康调查

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1.
你的性别
男
女
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2.
你的年龄
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3.
主要监护人类型
祖父母
外祖父母
亲戚
其他
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4.
父母外出务工时间
1年以下
1-3年
3-5年
5年以上
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5.
与父母联系频率
每天
每周
每月
很少联系
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6.
请评估以下心理状态的发生频率
从未偶尔有时经常总是
感到孤独
感到孤独
情绪低落
情绪低落
容易发脾气
容易发脾气
睡眠困难
睡眠困难
食欲变化
食欲变化
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7.
遇到困难时首先找谁倾诉
监护人
老师
同学朋友
无人倾诉
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8.
课余时间主要活动（多选）【请选择1-3项】
学习
家务劳动
照顾弟妹
玩游戏
体育运动
其他
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9.
学校是否配备心理老师
有且经常沟通
有但没接触过
没有配备
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10.
对家庭关系的感受
非常强烈比较强烈一般不太强烈没有感觉
想念父母程度
想念父母程度
理解父母外出务工
理解父母外出务工
与监护人关系融洽度
与监护人关系融洽度
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11.
在校人际关系状况
有很多朋友
有几个好友
关系一般
常被孤立
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12.
出现过的身体症状（多选）【最多选择5项】
头痛头晕
胃痛腹痛
胸闷心悸
容易疲劳
其他
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13.
学习成绩自我评价
优秀
良好
一般
较差
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14.
生活能力评估
完全不能需要帮助基本可以完全自主
独立完成作业
独立完成作业
自主处理突发事件
自主处理突发事件
管理零用钱
管理零用钱
规划作息时间
规划作息时间
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15.
对未来的信心程度
充满希望
比较有信心
感到迷茫
没有信心
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16.
希望获得哪些支持（多选）【请选择1-4项】
心理辅导
学习辅导
生活补助
亲子沟通培训
兴趣培养
其他
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17.
父母回家频次
每月回来
重要节日回来
每年春节回来
很少回来
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18.
情感需求满足程度
完全满足基本满足偶尔满足从未满足
生日被记住
生日被记住
获得节日礼物
获得节日礼物
得到学习鼓励
得到学习鼓励
感受到关爱
感受到关爱
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19.
是否遭遇过校园欺凌
经常遭遇
偶尔遭遇
从未遭遇
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20.
参与过的集体活动（多选）【最多选择5项】
主题班会
运动会
文艺演出
研学旅行
志愿服务
从未参与
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21.
与父母沟通的主要内容
学习成绩
生活琐事
情感交流
批评教育
其他
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22.
自我认知评价
非常满意比较满意一般不太满意非常不满
学习能力
学习能力
外貌形象
外貌形象
社交能力
社交能力
情绪管理
情绪管理
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23.
监护人的教育方式
民主沟通
严格要求
放任不管
简单粗暴
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24.
你最希望改善的生活/学习条件是什么？
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25.
想对父母说的心里话
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