（儿童青少年版）心理咨询来访信息登记表[复制]

亲爱的来访朋友，您好！
为了更好地了解孩子情况及成长环境，请父母双方共同认真填写此问卷，填写信息表有以下三点作用:
1.填写过程本身是一次对孩子状况、家庭关系的梳理；
2.便于我们全面了解信息，给您匹配适合的咨询师;
3.有利于咨询师全面快速了解您的情况，促进咨询进程，为您节约宝贵的时间。

声明:此问卷仅供我们内部工作使用，完全保密，请您放心填写。填写完毕后请告知助手，我们会在尽快为您安排预约时间。
家庭成员基本信息
孩子的信息（请您务必详细填写全部信息）*
姓名：
性别：
年龄：岁
出生年月：
父亲情况（请您务必详细填写全部信息）
姓名
姓名
年龄
年龄
生育年龄
生育年龄
文化程度
文化程度
职业
职业
*
母亲情况（请您务必详细填写全部信息）
姓名
姓名
年龄
年龄
生育年龄
生育年龄
文化程度
文化程度
职业
职业
怀孕方式（自然怀孕、人工受孕、试管或其他）
怀孕方式（自然怀孕、人工受孕、试管或其他）
生育方式（顺产、刨宫产、早产、是否遇到特殊情况）
生育方式（顺产、刨宫产、早产、是否遇到特殊情况）
*
孩子就读的学校的年级、性质（公立、私立）、学校名称
*
是否独生子女
是
否，有兄弟姐妹，与其关系及年龄
来访者主要困扰或问题
*
是什么原因促使你来咨询？（详细填写）
*
最让你困惑的是什么？详细填写
*
你最期待解决的问题是什么？（详细填写）
*
孩子的生理健康状况（有无生理疾病诊断、如有服药情况请填写服药时长和药物名称）
*
孩子的心理健康状态（有无心理或精神诊断、如强迫症，抑郁症，双相情感障碍症等，如有服药情况，请填写服药时长、药物名称、就诊医院、医生姓名）
*
孩子有无自杀倾向
无
有（何种程度，思想、语言、行动）
来访者生活状态
*
孩子饮食情况
暴食
厌食
正常饮食
其他
*
孩子睡眠情况
嗜睡
少眠
正常睡眠
入睡困难
多梦易醒
其他
*
孩子学习情况
优秀
中上
中等
中下
差
其他（不好说、不稳定）
*
学习相关问题【多选题】
相当多比较多稍有无
理解困难
理解困难
书写潦草
书写潦草
做事有始无终
做事有始无终
容易分心
容易分心
在努力中容易泄气
在努力中容易泄气
语文成绩在平均水平以下
语文成绩在平均水平以下
算术成绩在平均水平以下
算术成绩在平均水平以下
*
孩子多动行为与注意问题【多选题】
相当多比较多稍有无
易兴奋，易冲动
易兴奋，易冲动
爱指手画脚
爱指手画脚
扭动不停
扭动不停
坐立不安，经常忙碌
坐立不安，经常忙碌
在不应出声的场合制造噪音
在不应出声的场合制造噪音
提出要求，必须立刻得到满足
提出要求，必须立刻得到满足
妨碍其他孩子
妨碍其他孩子
过分要求老师的注意
过分要求老师的注意
*
孩子个性【多选题】
相当多比较多稍有无
对他人粗鲁无礼
对他人粗鲁无礼
脾气很大，暴怒及不能预料的行为
脾气很大，暴怒及不能预料的行为
情绪变化迅速激烈
情绪变化迅速激烈
反应迟缓
反应迟缓
喜欢争吵
喜欢争吵
不能合群
不能合群
过度合群
过度合群
不服从或勉强服从
不服从或勉强服从
欺凌别人
欺凌别人
倔强，打骂无济于事
倔强，打骂无济于事
*
孩子人际情况【多选题】
良好
淡薄
紧张敌对
没有朋友
1-3个朋友
3个以上朋友
具体描述与朋友相处方式
*
情绪状态【多选题】
相当多比较多稍有无
惧怕（新环境，陌生人，陌生地方，上学）
惧怕（新环境，陌生人，陌生地方，上学）
容易害羞
容易害羞
容易生气
容易生气
不容易信任他人，怕受欺骗
不容易信任他人，怕受欺骗
夜惊
夜惊
因一些小事而烦恼
因一些小事而烦恼
不大想吃东西，胃口不好
不大想吃东西，胃口不好
做事无法集中注意力
做事无法集中注意力
情绪低沉
情绪低沉
觉得人们不喜欢自己
觉得人们不喜欢自己
*
孩子其他情绪状态（若有其他情况，请在此难处补充，请具体客观描述）
*
孩子应对挫折方式【多选题】
压抑
敌对
回避
退缩
否认
积极
其他
*
孩子自我料理生活水平
优异
中上
中等
中下
差
*
孩子兴趣爱好（举例）
个人生活成长史
*
母亲怀孕期间，围产期是否顺利？情绪状况如何？家里有无发生重大事件？夫妻感情如何？有无住院保胎？生产是否顺利？
*
来访者成长过程中所经历的重大生活经历事件（婴儿期）
*
来访者成长过程中所经历的重大生活经历事件（小学）
*
来访者成长过程中所经历的重大生活经历事件（初中）
*
来访者成长过程中所经历的重大生活经历事件（高中）
*
来访者成长过程中所经历的重大生活经历事件（大学）
*
来访者成长过程中所经历的重大生活经历事件（大学以后）
家庭关系情况
*
孩子与父亲的关系
紧张
疏远
和睦
紧密
其他（请具体描述）
*
孩子母亲的关系
紧张
疏远
和睦
紧密
其他（请具体描述）
*
父母情感经历（婚前、结婚初期、现在）
*
孩子与其他成人的关系（如祖父母、老师、叔叔阿姨等）
*
孩子与兄弟姐妹的关系（独生子女可填写与堂表兄弟姐妹）
*
家庭对孩子抚养的理念是否一致
高度一致
基本一致
基本不同
*
家庭教养方式
专制
民主
忽视
溺爱（放任）
溺爱（过度保护）
*
家庭成员之间相互支持
不是
偶尔
有时
经常
总是
*
家庭成员之间喜欢一起活动
不是
偶尔
有时
经常
总是
*
家庭成员可以随便发表意见
不是
偶尔
有时
经常
总是
*
每个成员都分担家庭义务
不是
偶尔
有时
经常
总是
*
我对孩子成长状态的满意度
1
5
*
我对亲子关系的满意度
1
5
*
作为父母对自己情绪状态、生活状态的满意度
1
5
*
孩子早年是否有与父母分离的经历
无分离经历
有分离经历（几岁开始、由谁抚养、留守或其他）
*
家庭结构
核心家庭
三代同堂
单亲家庭（父母离异，随父亲/母亲生活）
单亲家庭（父亲/母亲生故）
重组家庭（有无与继父母一起生活）
父母离异（随祖父母生活）
其他
其他重要辅助信息
*
曾经咨询经历
没有咨询过
那些咨询感觉有用
那些咨询想要避免
*
推荐来源及推荐人【多选题】
医院
学校
来访者
成长营
公众号
其他
推荐人姓名
*
家庭月均收入
*
居住地
*
此问卷填写人（父亲、母亲、孩子、一家三口）
*
联系人姓名、联系电话
*
紧急联系人姓名、联系电话
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