天津代谢病医院糖尿病患者调查问卷

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2.您的性别是?

男

女

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3.您的身高是?(cm)

150cm以下

150-165cm

166-180cm

180cm以上

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7.您住在天津市哪个区?

市内六区（和平、南开、河西、河东、红桥、河北）

环城四区（东丽、西青、北辰、津南）

滨海新区（塘沽、汉沽、大港）

远郊五区（武清、宝坻、静海、宁河、蓟州）

其他，_______省

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8.您糖尿病多少年了?

小于5年

5-10年

11-15年

大于15年

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15.您目前的糖尿病治疗方案是什么?（可多选）【多选题】

生活方式控制

口服药

胰岛素

周制剂

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16.您每个月的糖尿病治疗费用是多少?（不包括并发症治疗费用）

300元以下

300-500元

500-1000元

1000元以上

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17.您每个月的并发症治疗费用是多少?（无并发症患者可不填）

300元以下

300-500元

500-1000元

1000元以上

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18.您每个月的糖尿病治疗费用占每月收入的比例是?（包括并发症费用）

10%以下

10-30%

30-50%

大于50%

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21. 您对天津代谢病医院普通门诊医疗服务满意度为？

	很不满意	不满意	一般	满意	很满意
预约流程
预约流程
挂号流程
挂号流程
看诊流程
看诊流程
医护人员服务态度
医护人员服务态度
整体环境
整体环境

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22.您是否加入了天津代谢病医院“三一照护”管理团队?

已加入

未加入

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23.您加入“三一照护”管理团队多长时间?（未加入可不填）

小于3个月

3-6个月

6-12个月

超过12个月

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24.您对“三一照护”门诊的医疗服务满意度为?（未加入可不填）

	很不满意	不满意	一般	满意	很满意
预约流程
预约流程
挂号流程
挂号流程
看诊流程
看诊流程
医护人员服务态度
医护人员服务态度
整体环境
整体环境

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25. 您对“三一照护”APP和血糖仪满意度为？（未加入可不填）

	很不满意	不满意	一般	满意	很满意
“与糖”APP
“与糖”APP
智能血糖仪
智能血糖仪

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26.您的问题多久能得到“三一照护”管理团队的回复?（未加入可不填）

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27.加入“三一照护”管理团队后，您的就诊等待时间是否有变化?（未加入可不填）

就诊时间缩短了，缩短_______分钟

就诊时间增加了，增加_______分钟

没有区别

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28.加入“三一照护”管理团队后，您的糖化血红蛋白结果是否有改善?（未加入可不填）

有，确诊时___%，现在___%

没有，确诊时___%，现在___%

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29.加入“三一照护”管理团队后，您的糖尿病治疗费用是否有变化?（未加入可不填）【多选题】

糖尿病治疗费用减少，减少_______元

糖尿病治疗费用增加，增加_______元

糖尿病并发症治疗费用减少，减少_______元

糖尿病并发症治疗费用增加，增加_______元

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30.您认为“三一照护”门诊和管理团队有哪些不足之处?（未加入可不填）【多选题】

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