夏威夷呼拉舞新学员体态与健康基础信息表

第一部分:个人基本信息

1. 姓名（用于课程记录）:*

2. 性别:

男

女

其他/不愿透露

3. 年龄:*

4. 身高: cm*

5. 当前体重（可选）: kg*

6. 紧急联系人: 关系: 电话:*

第二部分:健康状况与注意事项（为确保您的安全）

3. 您是否有任何行动限制或平衡问题?

是，请说明:

否

4. 您目前是否正在接受任何医疗治疗或服用药物?

是，请简要说明:

否

第三部分:身体基本情况（圈出最符合的选项）

1. 站立姿势

非常挺直

一般

有些驼背

明显姿势问题

2. 肩部状态

放松自然

轻微紧张

明显紧绷

一侧较高

3.平衡能力

很好

一般

需要改善

经常不稳

4. 整体柔韧性

非常柔韧

一般

有些僵硬

非常僵硬

5.能够轻松触摸脚趾吗?

轻松做到

勉强做到

完全做不到

第四部分:学习呼拉舞的期望

3. 您是否有舞蹈或运动经验?

无任何经验

少量经验（偶尔运动）

中等经验（定期运动）

丰富经验（有舞蹈或其他系统训练经验）

第五部分:重要声明与同意

1. 医学声明:我已如实填写我的健康状况，并理解如果有任何变化会及时告知老师。我理解呼拉舞是一种温和的运动，但仍需要根据自己的身体状况适度参与。如有任何不适，我会立即停止并向老师反映。

我已知晓

2. 个人信息使用同意

我同意将我的健康信息提供给呼拉舞老师，以便获得适合我个人情况的指导。

我理解我的信息将被保密，仅用于课程安全指导目的。

学员签名:日期:*

欢迎加入我们的呼拉舞学习之旅！
请将填写好的表格在第一节课前交给您的老师。如果您对填写内容有任何疑问，请随时与我们联系。