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校园心理健康与安全状况调查问卷
录音中...
亲爱的同学：你好！本次问卷旨在了解大家的心理健康状态与校园生活情况，排查校园欺凌隐患，更好地为大家提供心理关怀和安全保障。问卷采用匿名填写方式，所有数据仅用于学校心理健康教育和校园安全管理工作，严格保密个人信息，请你根据自身真实情况如实作答，感谢你的配合！
一、基本信息（仅用于数据统计，不泄露个人隐私）
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你所在年级
一年级
二年级
三年级
*
3.
你是否为住校生
是
否
二、心理健康状态摸排
*
4.
请根据你近一个月的真实感受，选择最符合的选项
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
经常感到心情低落、开心不起来
经常感到心情低落、开心不起来
对学习、校园活动提不起兴趣
对学习、校园活动提不起兴趣
入睡困难、失眠或睡眠质量差
入睡困难、失眠或睡眠质量差
容易焦虑、烦躁，控制不住发脾气
容易焦虑、烦躁，控制不住发脾气
感到孤独，没有可以倾诉的朋友
感到孤独，没有可以倾诉的朋友
对未来感到迷茫，缺乏学习和生活动力
对未来感到迷茫，缺乏学习和生活动力
经常自责、自卑，觉得自己不如他人
经常自责、自卑，觉得自己不如他人
遇到困难时，能主动寻求老师、同学帮助
遇到困难时，能主动寻求老师、同学帮助
能合理调节自己的负面情绪
能合理调节自己的负面情绪
对校园生活整体感到满意
对校园生活整体感到满意
三、校园欺凌相关普查
（一）欺凌认知情况
*
5.
你认为以下哪些行为属于校园欺凌？
【多选题】
辱骂、嘲笑、起侮辱性外号
故意推搡、殴打、踢踹他人
孤立、排挤、不和同学来往
散播谣言、恶意诋毁同学
抢夺、损坏同学财物
网络上辱骂、曝光同学隐私
其他
*
6.
你是否了解学校的校园欺凌防治制度和举报方式？
非常了解
一般了解
不太了解
完全不了解
（二）自身经历情况
*
7.
近半年内，你是否遭受过校园欺凌？
从未有过
偶尔 1-2 次
经常发生
*
8.
若你遭受过欺凌，欺凌类型主要是？
【多选题】
言语欺凌（辱骂、嘲讽等）
身体欺凌（推搡、殴打等）
社交欺凌（孤立、排挤等）
网络欺凌（网上辱骂、造谣等）
财物欺凌（抢夺、损坏物品等）
其他
*
9.
遭受欺凌时，你通常会怎么做？
【多选题】
默默忍受，不敢告诉他人
当场反抗，与对方争执
告诉班主任、任课老师
告诉家长、亲戚
向好朋友求助
向学校心理老师求助
不知道该怎么做
*
10.
你遭受欺凌的主要场所是？
【多选题】
教室
宿舍
校园操场 / 楼道
校园外
网络上
（三）周边观察情况
*
11.
你是否见过身边同学遭受校园欺凌？
从未见过
偶尔见过
经常见到
*
12.
看到同学被欺凌时，你会怎么做？
上前制止，帮助被欺凌同学
及时告诉老师 / 家长
围观，不参与也不制止
假装没看见，快速离开
四、其他问题
*
13.
你在学习、生活、人际交往中，遇到的最大困扰是什么？
*
14.
你对学校心理健康教育、校园安全管理有什么建议？
*
15.
是否需要学校心理老师提供一对一心理辅导？
需要
不需要
暂时不需要，后续有需要会申请
评价对象得分
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