老旧社区老年人出行困境与服务需求调查问卷

一、基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-64岁
65-69岁
70-79岁
80岁以上
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3.
您的学历
小学以下
小学
中学
中专
大专
大学及以上
*
4.
您的身体健康
完全自理
半自理
帮协
介护
*
5.
您目前与谁共同居住？
老伴
子女
独居
其他
*
6.
您居住的楼层？(无电梯)
1—2层
3—4层
5层及以上
*
7.
您是否因为上下楼不便而被迫减少了以下活动？(可多选)【多选题】
社交活动
户外锻炼
购物
就医
其他
*
8.
您的经济来源
退休金
子女支持
社会福利
其他
二、出行感知
*
9.
您的出行频率
每天
每周1—3次
每月1—3次
其他
*
10.
您的出行距离
200m以内
200—500m
1km以内
1km以外
*
11.
您的出行时间段
早上8—9点
早上9—11点
下午13点—15点
下午16点—18点
下午18点以后
*
12.
您出行的目的
购物，买菜
社交闲聊
散步
棋牌室
器械健身
携孙
就医
就餐
唱歌跳舞
球类运动
其他
*
13.
您平时进行外出活动是几个人？
独自
2—3人
3—5人
大于5人
*
14.
您在社区外出的主要方式
轮椅出行
拐杖出行
自主出行
需要他人协助出行
*
15.
请您根据自身实际感受，对以下上下楼困难的认同程度打分（1=非常不同意，5=非常同意）
12345
上下楼时，我常常因体力不支需要中途休息
上下楼时，我常常因体力不支需要中途休息
楼梯台阶过高或陡峭，让我感到行走困难
楼梯台阶过高或陡峭，让我感到行走困难
楼梯扶手缺失或不稳定，让我缺乏安全感
楼梯扶手缺失或不稳定，让我缺乏安全感
我担心上下楼时摔倒，因此尽量减少外出
我担心上下楼时摔倒，因此尽量减少外出
携带重物（如买菜、推车）上下楼非常不便
携带重物（如买菜、推车）上下楼非常不便
三、养老服务支持需求
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16.
您认为社区内基础设施(交通系统、运动设施、座椅板凳等)能否满足您的日常生活？
可以
不可以
一般
没关注过
*
17.
您对加装电梯的意愿如何？主要顾虑是什么？
非常愿意，没有顾虑
愿意，但担心费用问题
愿意，但担心施工影响生活
不愿意，认为没有必要
不愿意，有其他顾虑
*
18.

请您对以下解决上下楼不便的社区服务需求程度进行评分（1=非常不需要，5=非常需要）

12345
社区应为楼梯安装防滑扶手或安全辅助设施
社区应为楼梯安装防滑扶手或安全辅助设施
我希望志愿者每周能提供1-2次上下楼协助（如搀扶、搬运物品）
我希望志愿者每周能提供1-2次上下楼协助（如搀扶、搬运物品）
我希望社区能提供“代买代办”服务，减少我因采购重物上下楼的需求。
我希望社区能提供“代买代办”服务，减少我因采购重物上下楼的需求。
我希望社区能够搭建邻里互助平台，让低龄老人协助高龄老人上下楼
我希望社区能够搭建邻里互助平台，让低龄老人协助高龄老人上下楼

四、社区服务满意度

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19.
您对社区为解决老年人上下楼困难提供的养老服务的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
20.
您对社区的适老化设计的满意程度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
21.
您对社区养老服务的了解程度？
非常了解
了解一些
不了解

五、出行条件改善期望

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22.
如果社区提供以下支持，您愿意尝试增加下楼活动的频率吗？(可多选)【多选题】
定期组织活动
提供交通工具
安装电梯
其他
*
23.
你认为社区应如何改善老年人的出行条件？(可多选)【多选题】
增设无障碍设施
提供电梯/扶手
改善交通信号
其他
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24.
您希望通过哪些渠道获得养老服务信息？(可多选)【多选题】
社区公告
家人朋友
网络
其他
*
25.
您对社区改善上下楼出行方面的进一步建议是什么？
*
26.
您对社区养老服务的期望是什么？
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