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0-12岁儿童鼻炎问诊问卷
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您好，本次问卷适用于0-12岁儿童鼻炎问诊，由家长代为回答，问卷重点关注孩子吃喝拉撒睡相关情况，请您根据孩子实际情况填写。
一、孩子基本信息
*
1.
孩子年龄（单位：个月）
*
2.
孩子鼻炎病史时长
半年内
1-2年
3年以上
*
3.
孩子鼻炎发作情况
持续发作
间歇性发作
*
4.
间歇性发作每次发作天数
二、鼻部表现（请家长根据观察勾选）
*
5.
孩子鼻塞相关表现
【多选题】
白天不通
夜里打鼾
张口呼吸
一侧不通
*
6.
孩子流涕相关表现
【多选题】
清鼻涕（像水）
白黏鼻涕
黄脓鼻涕
鼻涕倒流到喉咙
*
7.
孩子打喷嚏相关表现
【多选题】
连续打
晨起多
遇凉风打
换季明显
*
8.
孩子揉鼻揉眼相关表现
【多选题】
频繁揉鼻子
揉眼睛
抠鼻子(带血丝)
*
9.
孩子睡眠相关表现
【多选题】
打呼噜
翻来覆去
趴睡
流口水
三、吃、喝、拉、撒、睡（小儿辨证核心）
*
10.
孩子食欲情况
好
一般
挑食不爱吃青菜
*
11.
孩子偏食情况
【多选题】
爱吃肉
爱吃甜食
爱喝冷饮
爱喝酸奶
*
12.
孩子饮水习惯
【多选题】
主动要水
不爱喝水
要喝凉的
要喝热的
*
13.
孩子大便情况
【多选题】
每日一次
2-3天一次
干硬羊粪蛋
稀烂
酸臭明显
*
14.
孩子小便情况
【多选题】
清长
偏黄
夜尿
*
15.
夜尿次数（若仍使用尿不湿可直接注明）
*
16.
孩子夜间睡眠情况
【多选题】
入睡困难
夜间哭闹
踢被子
磨牙
*
17.
孩子出汗情况
【多选题】
入睡后头汗多
白天活动汗多
不怎么出汗
四、体质与诱因
*
18.
孩子感冒频率
每月≥1次
换季必中
还好
*
19.
孩子是否有过敏史
有(湿疹/哮喘/食物过敏)
无
*
20.
孩子具体过敏情况
*
21.
孩子鼻炎加重的诱因
【多选题】
冷风/空调
花粉/宠物
吃甜食后
剧烈跑跳后
*
22.
家庭环境情况
【多选题】
家里有人吸烟
有宠物
居住地潮湿
五、过往用药与干预
*
23.
孩子过往使用西药情况
【多选题】
用过鼻喷剂
口服抗过敏药
24.
用过鼻喷剂请填写名称
，使用时长
*
*
25.
孩子是否做过推拿/贴敷/中医干预
做过
未做过
*
26.
请说明干预效果
*
27.
是否查过过敏原
查过
未查过
*
28.
请说明过敏原检查结果
*
29.
请用一句话说明您最希望这次调理先解决什么问题
例：先把夜间张口呼吸解决 / 减少晨起喷嚏 / 改善食欲和体质
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0-12岁儿童鼻炎问诊问卷
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