平江县社工站2026年困境老人社工入户调研问卷

尊敬的老人/监护人：

您好！为精准开展困境老人关爱服务，切实解决您的实际困难，平江县乡镇（街道）社工站点社工特开展本次入户调研。本问卷实行匿名制，所有采集信息仅用于项目服务开展，将严格保密您的个人隐私，请您放心填写（老人不便填写时，可由社工代为询问填写）
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一、基本信息
1.姓名:
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2.性别:
男
女
3.年龄:岁*
4.居住地址:村（社区）组*
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5.联系电话:
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6.居住情况:
独居（无家人共同居住）
与祖辈/亲友同住
与子女同住（子女不外出）
与子女同住（子女常外出）
敬老院入住
7.家庭情况子女人，其中外出务工人*
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8.回家频率
每月1次
每季度1次
每半年1次
每年1次
常年不回
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9.困境类型【多选题】
低保老人
特困供养老人
失能老人（生活无法自理）
重残老人（持有残疾证）
高龄老人（80岁及以上）
单亲困境老人
其他
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10.是否持有相关证件:
残疾证等级:
低保证
特困供养证
其他
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二、生活照料需求调研
1.生活自理能力:
完全自理（穿衣、吃饭、洗漱等均可独立完成）
部分自理（部分事项需他人协助）
完全不能自理（所有事项需他人照料）
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2.日常照料协助需求:【多选题】
无需求
买菜购物
做饭烹饪
衣物清洗
房屋清洁
个人洗漱/穿衣
就医陪同
其他
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3.每月生活费用来源:
子女赡养
低保/特困补贴
养老金
亲友资助
其他:
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4.月均生活费
500元以下
500-1000元
1000-1500元
1500元以上
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5.冬季取暖、夏季防暑需求:
无需求
需要代购取暖/防暑物资
需要协助调试取暖/降温设备
其他
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三、健康保障需求调研
1.是否患有慢性病:
【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
脑中风
其他
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2.用药情况:
无需长期用药
需要长期用药（可自行购药、服药）
需要长期用药（需他人协助购药）
需要长期用药（需他人协助服药）
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3.健康服务需求:【多选题】
无需求
慢病随访
用药指导
健康咨询
免费体检（未参与年度体检）
体检结果解读
康复指导
其他
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4.就医便捷性:
方便（附近有卫生室/医院）
一般（需步行30分钟以上）
不便（行动困难，无代步工具）
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5.就医时是否需要陪同:
无需
需要
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四、安全隐患调研
1.居住环境安全:
无明显安全隐患
房屋漏水/墙体开裂
用电线路老化
用火不规范（如柴火、煤气使用）
地面湿滑（易跌倒）
其他
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2.安全知识知晓情况:【多选题】
防诈骗知识（知晓）
防跌倒知识（知晓）
用火用电安全知识（知晓）
交通安全知识（知晓）
均不知晓
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3.安全服务需求:
无需求
安全隐患排查与整改协助
安全知识宣传讲解
应急求助指导（如紧急呼叫方式）
其他
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五、精神慰藉与其他需求调研
1.精神状态:
开朗乐观
一般（偶尔孤独）
内向孤僻（经常孤独）
情绪焦虑/低落
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2.亲情沟通需求:
无需求
需要协助与外出子女视频/电话沟通
希望收到子女书信
希望子女增加回家频率
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3.精神慰藉需求:【多选题】
无需求
一对一陪伴聊天
文体娱乐活动（如棋牌、经典诵读）
老年知识讲座
与其他老人互助交流
其他
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4.是否愿意参与低龄老人互助组织（若符合条件）:
愿意
不愿意
不确定
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5.对社工服务的期待:
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六、补充说明
1.您是否接受社工上门提供个性化关爱服务:
接受
不接受
不确定
您还有其他未提及的困难或需求，请补充:*
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