留守儿童心理健康调查

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1.
你的性别
女
男
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2.
你的年龄
5-8
9-12
13-16
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3.
你的父母外出务工情况：
双方外出半年以上
至少一方外出半年以上
无外出
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4.
父母多久回家一次
一年以上
半年左右
几个月一次
很少回来，不确定时间
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5.
你多久与父母通一次电话或视频
每天
每周1-2次
每月1次
几乎不联系
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6.
你平时主要和谁生活在一起
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
寄宿在学校
独自一人（自我照料）
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7.
你容易感到孤单
总是
经常
偶尔
有时
从不
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8.
你对自己有信心吗
非常有
比较有
一般
不太有
完全没有
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9.
你觉得自己现在的性格更接近
活泼开朗
内向安静
敏感多虑
暴躁易怒
说不清楚
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10.
当你感到情绪不好时，通常会
独自发呆
找同学/朋友聊天
玩手机/看电视
大哭一场
做其他事情转移注意力
不知道怎么办
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11.
放学后，你最喜欢做的事情
写作业
玩手机/看电视
找同学/朋友玩
看书/画画
帮家里干农活/做家务
其他
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12.
父母不在身边，对你的学习有影响吗
影响很大
有些影响
没影响
说不清
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13.
你对自己学习成绩满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
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14.
如果遇到学习困难，你会主动问老师或同学吗
总是会
经常会
偶尔会
很少会
不会
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15.
你平常玩的朋友主要是
同班同学
邻居小朋友
亲戚家的孩子
很少有朋友
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16.
你和照顾你的家人（如爷爷奶奶）想处愉快吗
非常愉快
比较愉快
一般
不太愉快
很不愉快
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17.
在学校你有好朋友吗
有很多
有几个
只有一个
几乎没有
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18.
你觉得老师和同学关心你吗
非常关心
比较关心
一般
不太关心
完全不关心
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19.
你是否曾因“父母不在身边”被他人嘲笑或欺负
经常
偶尔
很少
从不
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20.
遇到困难时，你首先会告诉谁
爷爷奶奶等监护人
老师
同学/朋友
父母（电话/视频）
谁都不说
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21.
你觉得自己需要得到谁的关心和支持
父母
老师
同学/朋友
其他亲戚
不需要
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22.
你觉得你的父母最不了解你的哪方面
学习压力
交友情况
心里烦恼
兴趣爱好
身体状况
其他
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23.
你希望父母如何支持你【多选题】
多打电话关心我
常回家看我
给我买学习用品
多与老师沟通
其他
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24.
你对自己未来生活有信心吗
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
很没有信心
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25.
你最大的愿望是什么（关于自己、家庭、学习、未来等等都可以）
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26.
如果可以对父母说一句话，你最想说什么
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