社区老年人社区养老服务需求调查问卷

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1.
您的性别
男
女
2.
您的年龄
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3.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
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4.
您目前的居住情况
与配偶同住
与子女同住
独居
与其他亲属同住
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5.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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6.
您目前的月收入情况是
2000元以下
2000-4000无
4000元以上
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7.
您目前的健康状况如何
非常好
较好
一般
较差
很差
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8.
您多长时间进行一次全面体检？
一年2次
一年1次。
两年1次。
很久没有体检了
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9.
您是否患有慢性疾病
高血压
糖尿病
心脏病
其他。
无
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10.
您日常生活自理能力如何
完全自理
部分需要他人协助
基本不能自理
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11.
你每天的主要休闲活动有哪些？
散步慢跑等运动
看电视听广播
阅读书法绘画
下棋打牌
参加社区活动
照顾孙辈
其他
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12.
您是否愿意选择社区养老这种方式
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
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13.
您是否了解社区目前已有的养老服务项目。
非常了解
了解一些
了解很少
完全不了解
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14.
如果选择社区养老，您最希望社区提供哪些服务？
日间照料（白天托管服务）
助餐服务（提供营养配餐）
医疗护理（定期体检、康复护理等）
家政服务（打扫卫生、代购物品等）
文化娱乐活动（老年大学、兴趣小组等）
心理慰藉与精神关怀。
紧急救援服务。
法律援助
其他
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15.
如果社区开展老年大学课程，您对以下哪些课程感兴趣？
书法绘画
音乐舞蹈
电脑手机应用
手工制作
健康养生
其他
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16.
您每月愿意花在社区养老服务上的费用是多少？
每月500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
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17.
您希望社区养老服务设施具备哪些功能区域？
休息区
健身活动区
医疗保健区
文化娱乐区
餐饮区
心理咨询室
其他
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18.
您认为社区养老服务在悬窗推广方面做的如何？
非常好宣传渠道多样信息容易获取
较好能通过一些途径了解到相关信息
一般宣传力度有待加强
较差很难了解到社区养老服务的信息
非常差几乎没有任何宣传
19.
您对目前社区养老服务有哪些不满意的地方？
20.
您对完善社区养老服务还有哪些建议？
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