幼儿心理健康调查表

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1.
幼儿姓名
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2.
您是孩子的？
父亲
母亲
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3.
您孩子的年龄段？
小班
中班
大班
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4.
您的孩子是？
独生子女
非独生子女
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5.
孩子在家的主要教养人是？
父亲
母亲
爷爷奶奶或姥姥姥爷
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6.
您孩子的性格？
比较内向
比较外向。
说不清
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7.
您孩子在要求得不到满足的时候，会有怎样的情绪反应。
大哭不止
自己生闷气
愿意听从大人的劝说
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8.
您的孩子在与小朋友发生冲突后，会有怎样的情绪反应？
较久情绪激动
劝说后恢复情绪
冲突情绪消失即恢复。
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9.
您的孩子在受到老师表扬后会有怎样的反应？
无动于衷
偶尔开心激动
自豪、愉快，并能更加努力。
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10.
您的孩子在受到意外惊吓时情绪表现如何？
紧张不安
教师安慰后恢复平静
彻底消失即恢复情绪。
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11.
您的孩子敢于当众表现才能吗？
不愿展示自己
在家长的鼓励下能展示自己
能大方地展示自己
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12.
您的孩子在做错事情后有什么反应？
推卸责任并辩解
偶尔能承担责任
愿意为自己犯下的错误承担责任
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13.
您的孩子在进行游戏或其他事情时会有怎样的表现？
盲目跟从
在成人的鼓励下能自己选择
自己的主见能按照自己的意愿做事
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14.
孩子在家长的陪同下敢接触陌生人或新鲜事物吗？
不愿意接受不愿接受新鲜事物，不敢接触陌生人，胆怯、畏缩。
在家长的鼓励下能接受新事物
愿意主动接受新事物，能够与陌生人接触
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15.
您的孩子和小朋友交往时状态如何？
不能与小朋友交往
在成人的鼓励下能与小朋友交往
能够主动和小朋友交往
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16.
您的孩子每天上幼儿园时情绪如何？
上幼儿园时哭闹不止
能在家长的鼓励下愿意来上幼儿园
你打字能够每天主动愉快的来上幼儿园
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17.
您的孩子会情绪压抑表情淡漠吗？
经常
偶尔
很少
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18.
孩子遇到困难是否向您求助？
会
有时会
基本不会
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19.
您和孩子的相处交流、游戏时间：
每天都有
偶尔
几乎没有
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20.
面对孩子出现这样或那样的问题你常常：
得心应手
无能为力
希望得到帮助
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21.
孩子学习不理想或不听话时你会采取什么样的手段教育？
责骂
打发
谈心
找老师
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22.
您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致？
一致
不太一致
不一致
很不一致
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23.
您的夫妻关系如何？
很好
较好
一般
不好
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24.
您的家庭对于孩子的教育属于？
溺爱
严厉
爱罚有度
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25.
您是否掌握一定的心理健康知识？
是
否
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26.
您是否和您的配偶经常在孩子面前争吵？
没有
偶尔有
经常有
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27.
婚姻、家庭、亲子关系、亲子教育方面，您比较认可的教育方式。
听家庭教育讲座
听取其他家长的经验介绍
向学校老师请教
向心理咨询中心的专业人士求助
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28.
您的孩子在从户外转入室内较安静的活动时表现如何？
较久不能安静
教师提醒才能安静
平静地参加室内活动
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29.
您的孩子能否集中精力做一件事，而且有始有终？
做事时三心二意
有时能有始有终的做完事情
能够有始有终的做完事情
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30.
孩子对左右为难的是是否能果断选择办法。
是
否
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