手机扫描二维码答题
00:00:00
彝区重点关爱留守儿童现状调查问卷（学生版）
录音中...
*
1.
性别：
男
女
*
2.
民族：
彝族
汉族
其他
*
3.
居住形式：
寄宿
走读
其他
一、基本情况（单选）
*
4.
1.你的父母外出务工情况?
父母双方均长期在外
父亲外出，母亲在家
母亲外出，父亲在家
父母均在家
*
5.
2.日常主要照顾你的人是?
爷爷奶奶/外公外婆（隔代监护）
父母一方
亲戚
独自生活
*
6.
3.父母平均多久和你联系一次?
每天
每周2-3次
每月1-2次
半年以上极少联系
*
7.
4.你每周和父母视频/通话时长大约是?
30分钟以内
30-60分钟
1-2小时
几乎没有交流
二、心理状态测评（李克特5级:1=完全不符合 2=不太符合 3=一般 4=比较符合 5=完全符合）
请根据自身感受打分，在对应数字上打“√”
*
8.
5. 我经常感到孤单、没人陪伴
1
2
3
4
5
*
9.
6. 我容易自卑，不敢主动和同学交往
1
2
3
4
5
*
10.
7. 我常常莫名烦躁、情绪低落
1
2
3
4
5
*
11.
8. 遇到烦心事，我不愿意向他人倾诉
1
2
3
4
5
*
12.
9. 我对学习和校园生活提不起兴趣
1
2
3
4
5
*
13.
10. 我觉得自己缺少安全感
1
2
3
4
5
*
14.
11. 我认同本民族文化，也愿意和汉族同学相处
1
2
3
4
5
三、日常行为表现（单选+多选）
*
15.
12.在学校里，你是否经常出现以下行为?（可多选）
【多选题】
上课走神、讲话、违反课堂纪律
和同学吵架、发生冲突
逃课、厌学
沉迷手机、短视频
作息不规律、生活懒散
无以上情况
*
16.
13.当老师或长辈批评你时，你的反应是?
虚心接受并改正
表面听从，私下不改
抵触、发脾气
无所谓
*
17.
14.课余时间你主要做什么?（可多选）
【多选题】
完成作业、看书
和同学玩耍
玩手机/看电视
帮忙做家务
*
18.
15.你能自觉遵守学校和班级的规章制度吗?
完全可以
基本可以
偶尔违反
经常违反
四、家校与协同关爱情况（单选）
*
19.
16.监护人会主动关心你的学习和情绪变化吗?
经常关心
偶尔关心
很少关心
从不关心
*
20.
17.学校开展的心理辅导、团体活动，你愿意参加吗?
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
*
21.
18.你希望学校开展哪些帮扶活动?（可多选）
【多选题】
一对一心理谈心
民族文化趣味活动
同伴互助小组
亲情连线陪伴
行为习惯训练
其他
*
五、开放题
*
22.
19.你目前最困扰的问题是什么?
*
23.
20.你希望老师、家人、社区为你提供哪些帮助?
字体大小
彝区重点关爱留守儿童现状调查问卷（学生版）
复制
