一般资料

1、性别*
2、年龄*
3、身高*
4、体重*
*
5、文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
6、婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
7、居住地:
农村
城市
*
8、居住状态:
独居
与配偶居住
与子女同住
养老机构
*
9、家庭人均月收入:
<1000
1000~4999
5000~9999
≥10000
*
10、医保形式:
非记账医保
省级医保
市级医保
商业保险
*
11、您是否患有以下慢性疾病:
高血压
糖尿病
心脏病
中风
*
12、您自觉现阶段身体健康状况如何:
非常好
好
一般
差
非常差
*
13、您是否关注自身的身体健康状况:
非常关注
比较关注
一般
不太关注
不关注
问卷星提供技术支持
举报