珠江医院胸外科肺结节随访背景调查
问卷说明
请您认真填写调查表，协助医生了解您的情况，有助于后续的治疗或随访跟进。题目前有红色星号 * 为必答题。您的所有数据资料我们都完全保密，不会对外公开。谢谢您的配合。
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珠江医院胸外科肺结节随访背景调查
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*
1.
您的姓名
*
2.
您的年龄
*
3.
您的性别
男
女
4.
您的身高大约是
5.
您的体重大约是
*
6.
您的学历
小学
初中
高中
中专
大专
本科
研究生
*
7.
您的长期居住地
城镇
乡村
*
8.
您的婚姻状态
已婚
未婚/离婚/丧偶
*
9.
您的职业
在业
失业
退休
*
10.
您是否有吸烟史
是，未戒烟
是，已戒烟
否，从未吸烟
*
11.
文本填空：
您是否有肿瘤家族史（直系或旁系亲属，上下三代，如爷爷、外婆、父母、兄弟姐妹等）？如有，请指明。如没有，请填写“无”
*
12.
您平时是否长期暴露于以下的危险因素中？（可多选）
【多选题】
二手烟
环境烟尘
化工烟雾
厨房油烟
无
*
13.
您是否有过以下呼吸系统疾病？（可多选）
【多选题】
肺炎
肺结核
肺真菌感染
慢性阻塞性肺疾病
支气管扩张
哮喘
肺气肿
无
*
14.
您是否有过以下其他系统相关疾病？（可多选）
【多选题】
无
高血压
糖尿病
乳腺结节
甲状腺结节
甲亢
子宫肌瘤
胃食管反流
类风湿关节炎
系统性红斑狼疮
干燥综合征
*
15.
您目前的状态
首次发现肺结节
肺结节长期观察随访中
单发肺结节术后复查
多发肺结节术后，还有剩余或新发的肺结节在随访中
*
16.
首次发现肺结节的时间（至少具体到年月）
*
17.
您的结节数量
*
18.
您的结节大小（mm/cm）？（若有多个，请以逗号隔开填写）
19.
您的结节性质（如影像报告中所报“磨玻璃” “混合磨玻璃” “实性” “部分实性”等）
*
20.
如果您为术后患者，请您填写结节病理结果
【多选题】
炎性结节
肉芽肿
不典型腺瘤增生
原位癌
微小浸润性腺癌
浸润性腺癌
其他
*
21.
在您随访过程中，结节大小是否改变？
是，明显增大（2mm以上）
否，没有明显变化
是，明显缩小（2mm以上）
*
22.
在您随访过程中，结节实性成分是否增多？
是
否
*
23.
在您随访过程中，结节形态是否改变？
是
否
*
24.
如果随访过程中肺结节发生上述改变，请填写影像报告提示发生明显改变的日期（至少具体到年月）。如果没有改变请填“无”。
*
25.
您对于肺结节的存在是否感到焦虑？
正常（无明显感受）
轻度焦虑（担忧，害怕）
中度焦虑（心慌，无心工作）
重度焦虑（睡眠障碍，频发噩梦，发疯感，躯体疼痛，出冷汗等）
*
26.
您认为目前您的肺结节对您产生情绪压力或困扰的主要来源是
肺结节的良恶性诊断
肺结节的治疗选择
肺结节的随访负担
没有感受到情绪压力和困扰
*
27.
相比于第一次发现结节的时候，您的焦虑程度是否有降低？
有
保持不变
更焦虑了
*
28.
对于您的肺结节，您现在更倾向以下哪种方式？
随访观察
手术切除
穿刺活检
尝试药物治疗
*
29.
请您留下您的电话或微信联系方式，局时胸外科刘医生添加您的微信，可能会邀请您加入乔主任的肺结节随访队列，对结节进行长期的随访跟踪。
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