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农村老年人口腔健康状况调查问卷
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您好！我们正在进行一项关于农村老年人口腔健康状况的调查，目的是了解大家的口腔健康现状和需求，以便未来能更好的组织开展针对性的口腔健康服务。您的回答对我们非常重要。
本次调查完全匿名，所有信息仅用于统计分析。请您根据自身真实情况和想法回答即可。
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您的文化程度:
未上过学
小学
初中或以上
*
4.
您目前主要和谁一起居住:
独居
仅与配偶同住
与子女/孙辈等同住
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5.
您是否有以下慢性疾病:
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
骨质疏松
其他
都没有
*
6.
您是否有牙齿松动，但还未脱落的情况？
有，且感觉明显影响吃饭
有，但不影响吃饭
没有
*
7.
您是否常有牙疼的情况？
经常
偶尔
几乎没有
*
8.
您是否常有牙龈出血或肿痛的情况？
经常
偶尔
几乎没有
*
9.
您是否佩戴假牙？
是
否
*
10.
您目前使用的这副假牙佩戴了多少年？
五年以内
5-10年
10年以上
*
11.
您佩戴假牙吃饭或说话时舒服吗？
很舒服，无异物感
基本可以，偶尔不适
不太舒服
*
12.
您最近吃东西时感觉如何？
能吃花生、苹果等较硬的食物
只能吃豆腐等较软的食物
很多东西都嚼不动，只能吃粥等流食
*
13.
您最近是否感到口干，需要频繁喝水？
是，经常感到
偶尔
几乎没有
*
14.
您通常每天刷牙几次？
2次或以上
1次
几天刷一次或很少刷
*
15.
您最近一次更换新牙刷是什么时候？
3个月以内
半年以内
超过半年
*
16.
除了刷牙，您会用牙签、牙线或其他方法清洁牙缝吗？
经常使用
偶尔使用
从不使用
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17.
您最近一次因为牙齿问题去医院或诊所是什么时候？
1年以内
1-3年
3年以上
从未看过
*
18.
如果近期没有去看牙，主要的原因是什么？
【多选题】
牙齿没问题，不需要看
问题不太严重，可以忍受
费用太高，经济上难以承担
距离太远，出行不方便
怕麻烦
不知道去哪里看比较好
*
19.
您最希望解决的口腔问题是什么？
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农村老年人口腔健康状况调查问卷
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