驾驶员身心健康调查表

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的车牌号：
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4.
驾驶证类型：
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5.
近一个月内，您是否经常感到焦虑或抑郁？
是
否
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6.
当遇到交通拥堵或者紧急情况时，您的情绪是否容易失控？
是
否
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7.
您是否因家庭压力、工作压力对您的安全驾驶产生影响？
是
否
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8.
您是否觉得自己的注意力经常难以集中？
是
否
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9.
在驾驶过程中，您是否经常感到疲劳或困倦？
是
否
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10.
当遇到紧急情况时，您是否能够迅速做出反应？
是
否
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11.
您每天的睡眠时间大约为几小时？
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12.
您是否经常失眠或者睡眠质量不佳？
是
否
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13.
您是否觉得自己的心理压力较大，需要寻求帮助或者咨询？
是
否
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14.
您是否觉有应对心理压力的有效方法？
是
否
请简述：
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15.
您的视力是否良好，是否需要佩戴眼镜或者隐形眼镜？
是
否
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16.
您是否定期进行视力检查？
是
否
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17.
您的听力是否良好，是否能够清晰听到车辆鸣笛和异响声音？
是
否
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18.
您是否有高血压、心脏病等心血管系统疾病？
是
否
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19.
您是否定期进行心血管系统健康检查？
是
否
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20.
您是否有颈椎病、腰椎病等骨骼疾病？
是
否
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21.
您是否觉得自己的肌肉力量、灵活性或协调性有所下降？
是
否
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22.
您是否患有癫痫、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动等妨碍安全驾驶疾病？
是
否
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23.
您是否有其他可能影响安全驾驶的疾病或健康状况？
是
否
请简述：
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24.
您是否遵守交通规则，不闯红灯、不超速行驶？
是
否
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25.
您是否经常进行车辆保养和检查，确保车辆安全？
是
否
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26.
您是否避免酒后驾驶、疲劳驾驶等危险行为？
是
否
*
27.
您开车时是否容易产生“路怒症？
是
否
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28.
您是否喜欢熬夜？
是
否
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29.
您是否饮酒？
是
否
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30.
您是否抽烟？
是
否
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31.
您是否让为自己的身心状况和习惯问题会对安全驾驶有影响？
是
否
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