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	0分	1分	2分	3分
水疱数目（1-10个；11-30个；＞30个）
水疱数目（1-10个；11-30个；＞30个）
水疱簇数（1-2簇；3-4簇；≥5簇）
水疱簇数（1-2簇；3-4簇；≥5簇）
糜烂（点状糜烂，无渗出；片状糜烂，少量渗出；大片糜烂，渗出明显）
糜烂（点状糜烂，无渗出；片状糜烂，少量渗出；大片糜烂，渗出明显）
皮肤状态（淡红，无肿胀；焮红灼热，轻度肿胀；焮红灼热，明显肿胀）
皮肤状态（淡红，无肿胀；焮红灼热，轻度肿胀；焮红灼热，明显肿胀）
灼热痛（偶有，不影响睡眠；阵发，影响睡眠；持续剧痛，无法入睡）
灼热痛（偶有，不影响睡眠；阵发，影响睡眠；持续剧痛，无法入睡）
口苦咽干（偶有；经常；持续）
口苦咽干（偶有；经常；持续）
烦躁易怒（偶有；烦躁可以自控；烦躁不能自控）
烦躁易怒（偶有；烦躁可以自控；烦躁不能自控）
纳呆（食欲稍减退；食欲明显减退；不思饮食）
纳呆（食欲稍减退；食欲明显减退；不思饮食）
溲赤（小便偏黄；小便深黄；尿赤，排尿灼热感）
溲赤（小便偏黄；小便深黄；尿赤，排尿灼热感）
便黏（大便不成型；黏滞，排之不爽；黏滞难排）
便黏（大便不成型；黏滞，排之不爽；黏滞难排）
舌象（薄白苔；苔薄黄；苔黄腻；苔黄厚腻）
舌象（薄白苔；苔薄黄；苔黄腻；苔黄厚腻）
脉象（平脉；脉弦；脉弦数；脉弦滑数）
脉象（平脉；脉弦；脉弦数；脉弦滑数）

	0分（没有）	1分（轻微）	2分（严重）	3分（极其严重）
皮肤瘙痒或疼痛症状严重程度
皮肤瘙痒或疼痛症状严重程度
皮肤病变让你觉察到或感到尴尬程度
皮肤病变让你觉察到或感到尴尬程度
皮肤病变对购物、家务或园艺活动的影响程度
皮肤病变对购物、家务或园艺活动的影响程度
皮肤病变对穿着的影响程度
皮肤病变对穿着的影响程度
皮肤病变对社交、外出活动或娱乐的影响程度
皮肤病变对社交、外出活动或娱乐的影响程度
皮肤病变多大程度上让体育运动变困难
皮肤病变多大程度上让体育运动变困难
皮肤病变是否使你暂停工作或学习
皮肤病变是否使你暂停工作或学习
皮肤病变给同伴、亲密朋友或家人带来麻烦的程度
皮肤病变给同伴、亲密朋友或家人带来麻烦的程度
皮肤病变对性生活的困扰程度
皮肤病变对性生活的困扰程度
治疗过程给生活带来的困扰程度，比如没时间整理屋子或治疗占用你很多时间
治疗过程给生活带来的困扰程度，比如没时间整理屋子或治疗占用你很多时间

晚上上床睡觉通常时间（点钟）
晚上上床睡觉通常时间（点钟）
从上床到入睡通常需要时间（ min）
从上床到入睡通常需要时间（ min）
早上起床通常时间（点钟）
早上起床通常时间（点钟）
每夜通常实际睡眠时间（小时）
每夜通常实际睡眠时间（小时）

	无	<1次/周	1-2次/周	≥3次/周
入睡困难（30min不能入睡）
入睡困难（30min不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情

	没有或极少（1分）	有时（2分）	经常（3分）	持续（4分）
我觉得比平常容易紧张和着急
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我无缘无故地感到害怕
我容易心理烦乱和觉得惊恐
我容易心理烦乱和觉得惊恐
我觉得我可能要发疯
我觉得我可能要发疯
我觉得一切都好，不会发生什么不幸（反向计分）
我觉得一切都好，不会发生什么不幸（反向计分）
我手脚发抖打颤
我手脚发抖打颤
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我感到容易衰弱和疲乏
我感到容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着（反向计分）
我觉得心平气和，并且容易安静坐着（反向计分）
我觉得心跳加快
我觉得心跳加快

	没有或极少（1分）	有时（2分）	经常（3分）	持续（4分）
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
我呼气吸气都感到很容易（反向计分）
我呼气吸气都感到很容易（反向计分）
我手脚麻木和刺痛
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的（反向计分）
我的手脚常常是干燥温暖的（反向计分）
我脸红发热
我脸红发热
我容易入睡，并且一夜睡得很好（反向计分）
我容易入睡，并且一夜睡得很好（反向计分）
我做恶梦
我做恶梦