刘家站乡儿童与老年人群体服务需求调查问卷
问卷说明
请根据实际情况勾选（√）或填写相关内容，所有问题无对错之分，仅用于项目优化设计。问卷采用匿名形式，收集的信息将严格保密，仅作为民政服务项目开展的依据。
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刘家站乡儿童与老年人群体服务需求调查问卷
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1.
调研对象
儿童调研
老年人调研
工作人员调研
一、儿童群体问卷（家长 / 监护人代填）
*
2.
孩子性别
男
女
*
3.
孩子年龄
3-6 岁
7-9 岁
10-12 岁
*
4.
家庭情况
父母均在身边
留守儿童（父母一方外出）
留守儿童（父母双方外出）
家庭经济困难
*
5.
孩子是否需要成长支持服务（如创意表达、阅读、动手实践）
非常需要
需要
一般
不需要
*
6.
孩子对哪种活动形式最感兴趣
【多选题】
手工创作
安全课堂
绘本阅读
游戏互动
其他
*
7.
其他活动形式
若选择“其他”，请填写具体活动形式
*
8.
孩子是否缺乏安全知识（如防溺水、交通规则）
严重缺乏
部分缺乏
基本掌握
熟练掌握
*
9.
孩子是否需要情感陪伴服务
非常需要
需要
一般
不需要
*
10.
更希望参与的活动频率
每周 1 次
每两周 1 次
每月 1 次
*
11.
方便参与活动的时间段
周末上午
周末下午
工作日傍晚
*
12.
对现有服务的其他建议
二、老年群体问卷
*
13.
性别
男
女
*
14.
年龄
60-70 岁
71-80 岁
81 岁及以上
*
15.
居住形式
独居
与家人同住
敬老院居住
*
16.
健康状况
良好
一般（需轻微照料）
较差（需专人照料）
*
17.
是否需要健康促进活动（如手指操、养生知识）
非常需要
需要
一般
不需要
*
18.
感兴趣的娱乐活动
【多选题】
手工创作
趣味游戏
社交茶话会
红歌合唱
其他
*
19.
其他娱乐活动
若选择“其他”，请填写具体活动
*
20.
社交需求程度
非常需要（渴望多交流）
需要
一般
不需要
*
21.
能接受的活动时长
30 分钟以内
30-60 分钟
60 分钟以上
*
22.
希望活动开展地点
社区活动室
敬老院
其他
*
23.
其他活动地点
若选择“其他”，请填写具体地点
*
24.
对服务的其他期望
三、相关方问卷（社区工作人员 / 志愿者）
*
25.
您认为儿童群体最迫切的需求是
【多选题】
成长赋能
安全防护
情感陪伴
其他
*
26.
儿童群体其他迫切需求
若选择“其他”，请填写具体需求
*
27.
您认为老年群体最需要的服务是
【多选题】
健康维护
精神娱乐
社交互动
其他
*
28.
老年群体其他需要的服务
若选择“其他”，请填写具体服务
*
29.
开展活动时最可能遇到的困难
【多选题】
参与人数不足
场地限制
物资短缺
其他
*
30.
其他活动困难
若选择“其他”，请填写具体困难
*
31.
您能提供的支持资源
【多选题】
场地
物资
人力
其他
*
32.
其他支持资源
若选择“其他”，请填写具体资源
*
33.
对项目实施的建议
评价对象得分
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