冠状动脉心血管发病风险感知准确性与主动健康行为及自相关问卷

亲爱的患者：您好!
       首先非常感谢您能抽出宝贵时间参与此次调查!为了解您的冠状动脉心血管发病风险及您的主动健康行为状况，以便为您今后提供针对性的帮助，我们真诚邀请您参与此次匿名调查。您的参与对我们非常重要。此文卷为不记名方式填写，我们向您承诺，作为我们临床制定护理措施的依据，对所进行的调查内容将绝对保密，题目没有标准答案，对您的生活没有任何不利影响．因此，您可以放心如实回答我们的提问。请您按照您的真实情况真实填写即可。

一、一般调查问卷：

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1.年龄: 岁
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2.性别:
1.男
2.女
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3.身高: cm
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4.体重: kg
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5.腰围: cm（测量肚脐以上1公分处）
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6.婚姻状况:
1.单身
2.已婚
3.丧偶/离异
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7.民族:
1.汉族
2.少数民族
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8.文化程度:
1.小学及以下
2.初中/中专
3.大专及以上
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9.家庭人均月收入:
1.＜5000元
2.>5000元
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10.现居住地区（以长江分界）:
1.南方
2.北方
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11.现居住城市:
1.城市
2.农村
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12.吸烟状态:
1.吸烟
2.从不吸烟/已戒烟
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13.饮酒状态:
1.饮酒
2.从不饮酒/已戒酒
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14.糖尿病病史:
1.是
2.否
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15.是否服用降糖药或注射胰岛素:
1.是
2.否
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16.高血压病史:
1.是
2.否
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17.是否服用降压药:
1.是
2.否
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18.是否有心脑血管疾病家族史:
1.是
2.否
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19.当前血压水平:收缩压:        mmHg，舒张压:     mmHg（格式：xx/xxmmHg，例如：120/80mmHg）
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20.总胆固醇：     mg/dl或者    mmol/L（格式：xxmg/dl或者xxmmol/L,例如：100mg/dl或者100mmol/L）

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21.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）:    mg/dl或者   mmol/L（格式xxmg/dl或者xxmmol/L，例如:100mg/dl或者100mmol/L）
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