宜宾市农村留守儿童心理健康状况及需求调查问卷

第一部分基本信息
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1.
1.你的性别:
A.男
B.女
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2.
2.你的年龄:
A.6-9岁
B.10-12岁
C.13-15岁
D.16岁及以上
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3.
3.就读年级:
A.小学低年级(1-3年级)
B.小学高年级(4-6年级)
C.初中阶段
D.高中阶段
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4.
4.父母外出务工情况:
A.父母双方均外出务工
B.仅父亲外出务工
C.仅母亲外出务工
D.其他情况
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5.
5.主要监护人类型:
A.祖辈(爷爷奶奶/外公外婆)
B.亲戚照料
C.独自居住
D.其他
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6.
6.父母平均多久回家一次:
A.1个月以内
B.1-3个月
C.半年
D.一年及以上
第二部分 心理健康现状调查
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7.
我经常感到孤独，缺少倾诉对象
很不符合
很符合
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8.
我容易自卑，觉得自己不如其他同学
很不符合
很符合
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9.
我经常感到焦虑，担心父母在外的安全
很不符合
很符合
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10.
我容易烦躁发脾气，难以控制自己的情绪
很不符合
很符合
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11.
我不愿意主动和同学老师交往
很不符合
很符合
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12.
我对学习，玩耍失去兴趣，情绪低落
很不符合
很符合
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13.
我害怕被同学孤立，在意他人看法
很不符合
很符合
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14.
我遇到困难时，不知道向谁寻求帮助
很不符合
很符合
第三部分社会工作介入需求调查
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15.
1.你是否愿意接受社工提供的心理疏导服务?
A.非常愿意
B.愿意
C.无所谓
D.不愿意
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16.
2.你更偏好哪种社会工作服务形式?【多选题】
A.一对一心理个案辅导
B.团体小组活动(兴趣、互助小组)
C.社区集体主题活动
D.线上匿名咨询
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17.
3.你最希望社工帮你解决哪类问题?【多选题】
A.情绪调节、缓解焦虑孤独
B.人际交往能力提升
C.亲子沟通技巧改善
D.学业压力疏导
第四部分 开放性问题
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18.
对于改善农村留守儿童心理健康，你有什么建议？
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19.
你认为社会工作者还能提供哪些服务？
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