预测腓总神经损伤的恢复时间

年龄(岁)

姓名

性别

女

男

体重(Kg)

身高(米)

吸烟史

无吸烟史

有吸烟史

与吸烟者共同生活或工作大于20年

喝酒史

无喝酒史

偶尔喝酒

经常喝酒

损伤机制

A创伤性

B压迫性

C特发性

10.

损伤性质分级(1-5) （1到5字）

1. Ⅰ级：对应Seddon分类的神经失用，仅髓鞘损伤，轴索与结缔组织正常。

2. Ⅱ级：轴索断裂，神经内膜完整，对应Seddon分类的轴索断裂。

3. Ⅲ级：轴索与神经内膜断裂，神经束膜完整，恢复效果较Ⅱ级差。

4. Ⅳ级：轴索、神经内膜及束膜均断裂，仅神经外膜完整，需手术干预。

5. Ⅴ级：对应Seddon分类的神经断裂，神经全程完全断裂，必须手术修复。

12.

有无神经手术

有

无

13.

有无神经缺损

有缺损

无缺损

14.

康复介入时间(天)

15.

足背伸肌力(0-5) （5字以内）

0级无肌肉收缩，完全瘫痪，无关节活动
1级有肌肉收缩，但无关节活动，仅可触及肌肉颤动
2级去除重力影响后，能完成关节全范围活动
3级能抗重力完成关节全范围活动，但不能抗阻力
4级能抗重力及轻度阻力完成关节全范围活动
5级能抗重力及最大阻力完成关节全范围活动，肌力正常

16.

足外翻肌力(0-5) （5字以内）

17.

基线疼痛评分(0-10) （10字以内）

• 评分范围：0-10分

• 0分：无疼痛

• 1-3分：轻度疼痛，不影响睡眠与日常活动

• 4-6分：中度疼痛，可能干扰睡眠，需药物干预

• 7-10分：重度疼痛，严重影响睡眠与生活，甚至伴随自主神经症状

18.

小腿外侧感觉缺失范围

0-正常

1-感觉减退

2-感觉缺失(范围＜50%)

3-完全缺失(范围＞=50%)

19.

足背侧感觉缺失范围

0-正常

1-感觉减退

2-感觉缺失(范围＜50%)

3_完全缺失(范围＞=50%)

20.

基线EMG纤颤电位

存在

不存在

21.

基线EMG新生电位

存在

不存在