简明社区痴呆筛查量表（CSI-D)-老人测试部分

调查地点：合肥市庐阳区毫州路街道 您好！本次调查信息是保密的，请您放心并如实回答，谢谢！如果您愿意参加调查，那么我们现在开始。
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
年龄：
4.
请输入您的手机号码：
5.
现在我告诉您三个词语，请您在我说完以后重复。【排序题】
  • 小船
  • 房子
  • 鱼
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6.
检查者——在第一次重复中被试记住了几个？第一次测验结果：
没有记住
记住1个
记住2个
记住3个
然后继续重复这三个词，直到被试能全部正确地记住它们，但最多六遍，然后说：“好！现在请记住这些词，过一会我还要问您”。
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7.
检查者指着自己的肘部问：我们把这个叫做什么？
对
错
不能回答
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8.
锤子一般用来做什么？（答案：钉钉子或类似意思）
对
错
不能回答
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9.
您这附近最近的市场/商店在哪里？
对
错
不能回答
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10.
今天是星期几？
对
错
不能回答
*
11.
现在是什么季节？
对
错
不能回答
*
12.
请先指一下窗户再批一下门
对
错
不能回答
*
13.
请您说出我之前告诉您的三个单词？【多选题】
小船 对
小船 错
小船 不能回答
房子 对
房子 错
房子 不能回答
鱼 对
鱼 错
鱼 不能回答
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14.
请问您所属的社区是：
南河湾社区
鲁园社区
水西门社区
古城社区
畅园社区
滨南社区
栢景湾社区
计分方法：第5题和第6题不计入总分，其余11道题对1分，错0分，不能回答0分，11题分数相加得到量表总分。 如果总分在7分或更低，则可疑认知障碍，建议转入第二步全面评估，由专业人员提出诊断意见。
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