睡眠调查问卷

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您的姓名:
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您的性别:
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您目前从事的职业:
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身高:
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体重:
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颈围:
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腰围:
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臀围:
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血压:
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评估日期:
(二)既往病史
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是否患有高血压?
有,未服降压药
有,已服用降压药
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是否患有糖尿病?
有,未服降糖药
有,已服用降糖药
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目前是否在使用呼吸机?
是,偶尔使用
是,每天都使用在4小时以上
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目前使用呼吸机已经有多久?
3个月
6个月
12个月
12个月以上
(三)问卷填写——Epworth嗜睡量表

在下列情况下你打瞌睡(不仅仅是感到疲倦)的可能如何?这是指你最近几月的通常生活情况;假如你最近没有做过其中的某些事情,请试着填上它们可能会给你带来多大的影响。运用下列标度给每种情况选出最适当的数字,从每一行中选一个最符合你情况的数字,用  表示: 0=从不打瞌睡;1= 轻度可能打瞌睡;2=中度可能打瞌睡;3= 很可能打瞌睡。 在下列情况下你打瞌睡(不仅仅是感到疲倦)的可能如何?这是指你最近一个月的通常生活情况;假如你最近没有做过其中的某些事情,请试着填上它们可能会给你带来多大的影响。运用下列标度给每种情况选出最适当的可能。
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情况
从不很少有时偶尔
坐着阅读时
坐着阅读时
看电视
看电视
在公共场所坐着不动时(如在剧场或开会)
在公共场所坐着不动时(如在剧场或开会)
长时间坐车时中间不休息(超过1小时)
长时间坐车时中间不休息(超过1小时)
坐着与人谈话时
坐着与人谈话时
饭后休息时(未饮酒时)
饭后休息时(未饮酒时)
开车等红绿灯时
开车等红绿灯时
下午静卧休息时
下午静卧休息时
问卷填写——匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)
以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答,要回答所有的问题。
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1、最近1个月,晚上上床睡觉通常是在几点钟?
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2、最近1个月,从上床到入睡通常需要______分钟。  
≤15min
16~30min
31~60min
≥60min
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3、最近1个月,通常早上几点起床?
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4、最近1个月,每夜通常实际睡眠几个小时(不等于卧床时间)。
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5、最近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:
< 1次/周1-2次/≥ 3次/周
a. 入睡困难(30分钟内不能入睡)
a. 入睡困难(30分钟内不能入睡)
b. 夜间易醒或早醒
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
f. 感觉冷
g. 感觉热
g. 感觉热
h. 做恶梦
h. 做恶梦
i. 疼痛不适
i. 疼痛不适
j. 其它影响睡眠的事情
j. 其它影响睡眠的事情
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6、最近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量?
非常好
尚好
不好
非常差
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7、最近1个月,您是否有用药物催眠的情况
如有,请说明:
< 1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
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8、最近1个月,您在吃饭或参加活动时难以保持情绪吗?
< 1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
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9、最近1个月,您做事情时是否感到精力不足,有困难
没有
有一点困难
比较困难
非常困难
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