关于六安市裕安区城南镇农村独居老人养老问题调查问卷

您好！此调查为全面了解农村独居老人的养老状况而开展，诚邀您参与问卷调查。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
第一部分   基础信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
您的文化程度
没上过学
小学
初中
高中/中专及以上
*
4.
您目前的婚姻状况
未婚
已婚（配偶健在，但由于工作等原因分开居住了）
离异
丧偶
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5.
您的子女数目
3个及以上
2个
1个
无子女
*
6.
您的子女目前居住在
同村但分开居住
本乡镇/县城
外市/外省
国外
第二部分   经济状况
*
7.
您的月收入大概为多少元
500元及以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
*
8.
您主要的收入来源有【多选题】
子女或孙辈给的赡养费
自己种地/养牲畜的收入
自己打零工的收入
养老保险金/低保金/高龄补贴
退休金
其他
请注明
*
9.
您主要的支出项目【多选题】
基本支出（买菜/米/油等基本伙食）
医疗保健开支（看病/买药）
教育文化及娱乐开支
人情往来开支
其他
请注明
*
10.
您觉得目前经济压力大吗
够用，还有结余
刚好够用，没有结余
有点紧张，需要省着花
非常困难，经常不够花
第三部分   生活照料情况
*
11.
您目前是自己一个人住吗
是
否
*
12.
您做饭/洗衣/打扫卫生等日常家务主要由谁做
完全自己做
子女偶尔回来帮忙做
邻居或朋友帮忙
花钱请人做（保姆/钟点工）
其他
请注明
*
13.
您在生活中遇到力气活时通常怎么办【多选题】
自己硬撑着干
等子女回来干
找邻居或亲戚帮忙
花钱请人干
寻求村委的帮助
*
14.
您最希望得到哪方面的生活照料帮助【多选题】
日常家务
重体力活
生病时的护理
代买物品/代取药
不需要帮助
*
15.
万一有事情发生需要紧急求助，您最先想到找谁【多选题】
子女
邻居
村干部
亲戚朋友
其他
请注明
*
16.
您的养老倾向【多选题】
独居养老
家庭/子女养老
机构养老
互助养老
村委/社区/政府安排
以上都可以
第四部分   医疗健康状况
*
17.
您的健康状况
很健康，没什么疾病
一般，有些小毛病但不影响生活
较差，有慢性病需长期服药
很差，生活完全不能自理
*
18.
如果您的身体不舒服您会选择
忍过去
自己吃药
马上去医院检查
打电话让子女回来带去看
*
19.
您认为下列哪些是影响您就医选择的因素【多选题】
交通不便
医疗费用太高
医疗条件不好
没人照料
其他
请注明
*
20.
您的医疗费用主要承担者
自己承担
子女承担
医保报销为主，自己负担一部分
*
21.
您对农村现行医疗保险报销制度的态度
非常满意
满意
一般
不太满意
很不满意
第五部分   精神慰藉情况
*
22.
您的主要情感交流者
子女
亲戚朋友
政府及志愿者
邻居
其他
请注明
*
23.
您的子女通常多久回来看望您
每周至少一次
每月1-2次
逢年过节才联系
很少联系
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24.
您有心事或者不开心的时候，一般会和谁说
和子女说
跟邻居或朋友说
憋在心里谁也不说
第六部分   安全情况
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25.
您家里的电器/煤气/天然气有定期检查吗
有，会定期检查
没有，坏了才修
*
26.
您目前居住的房子情况如何
楼房/砖瓦房，状况良好
老房子但还能住
土坯房/危房，有点漏风漏雨
很破旧，感觉不安全
*
27.
您遇到过来村里推销商品/电信诈骗吗
有
没有
听说过但没有遇到过
第七部分   社会参与情况
*
28.
您与周围邻居关系如何
密切（经常串门、互助）
偶尔
一般
从不往来
*
29.
村里有定期开展文化活动吗
有
没有
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30.
您是否参加村里组织的活动
经常参加
偶尔参加
从不参加
*
31.
您平时主要的娱乐活动是什么【多选题】
看电视/听收音机
打牌/打麻将/下棋
散步/串门聊天
发呆/晒太阳
参加社区活动
*
32.
村里有专门关心老人的干部或志愿者上门看望过您吗
经常有
过年过节偶尔有
从来没有
*
33.
对所在地提供服务的满意度（如医疗、娱乐、生活照料）
很满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
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