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患者调查问卷（修改）
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第一部分 患者基本情况
1.
姓名
匿名ID编号：
医院缩写+姓名缩写+出生年月日（例：ldyy-chz-19900101）1
*
*
2.
您的出生年月：
*
3.
性别
男
女
4.
年龄：
岁
*
*
5.
民族
请选择
汉族
满族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡（音：握）尔族
仫（音：目）佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
朝鲜族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
6.
身高
cm
*
*
7.
教育程度
硕士及以上
本科
专科
高中
初中
小学及以下
*
8.
是否有宗教信仰
是
否
*
9.
婚姻状况
有配偶
离异
丧偶
未婚
*
10.
子女状况
无
有:
*
11.
有几个子女
1个
2个
2个以上
*
12.
个人自理能力
完全自理
部分自理
完全不能自理
*
13.
主要照顾者
子女
配偶
保姆
其他人员: （具体描述与患者的关系）
*
14.
照顾者主要照护内容（多选）
【多选题】
陪同治疗
生活照顾
陪同治疗+生活照护
经济支持
其他: （请描述）
15.
照顾者照顾时长
月
*
*
16.
收入来源
工资
退休金
低保
其他，具体描述:
*
17.
个人收入
没有收入
<1000元/月
1000-3000元/月
3000-6000元/月
6000-8000元/月
8000-1000元/月
>10000元/月
*
18.
家庭收入
没有收入
3000元/月
3000-6000元/月
6000-9000元/月
10000-15000元/月
15000-20000元/月
>20000元/月
*
19.
是否借款看病
是
否
*
20.
医保类型与报销比例
省医保
市医保
城镇职工
居民医保
商业保险
新农合
自费
*
21.
报销比例请描述：
*
22.
长期居住地
城市
农村
城郊
*
23.
居住地距透析医院的距离
<5km
5-10km
10-20km
>20km
*
24.
当前透析治疗的医院级别
三级医院
二级医院
一级医院
第二部分：患者的病史
*
25.
吸烟史
无 （指从不吸烟或开始透析治疗后戒烟 )
有
26.
戒烟时长
年
*
27.
吸烟时长
年 ，每日
支
*
28.
饮酒史
无 （指从饮酒或开始透析治疗后戒酒 )
有
29.
戒酒时长
年
30.
饮酒
年，每日的饮酒量
两
*
*
31.
长期饮酒的类别
白酒
红酒
啤酒
*
32.
传染病监测结果
【多选题】
HBsAg+
抗-HBs+
HBeAg+
抗-Hbe+
抗-HBc+
HIV+
抗-HCV+
Ant-Tp+
其他（请描述）
33.
透析龄（透析治疗的总时长）
月
*
*
34.
透析的病因（原发疾病）
肾功能衰竭
其他
不明原因
*
35.
肾功能衰竭的原因:
慢性肾小球肾炎
间质性肾炎
糖尿病肾病
高血压肾病
*
36.
透析的其他病因（原发疾病）:
多囊肾
梗阻肾
痛风肾
*
37.
是否长期规律治疗，遵医嘱服药:
是
否
*
38.
首次透析时的诊断（查阅病例核查）
慢性肾功能衰竭
急性肾损伤
系统性红斑狼疮
Anca相关性血管炎
吉雷巴利综合征
其他诊断，请具体描述:
*
39.
伴发的疾病
【多选题】
糖尿病
高血压
肾源性疾病：（请具体描述肾源性疾病诊断）
外周血管疾病
脑血管疾病
心血管疾病
心力衰竭
呼吸衰竭
恶性肿瘤
其他疾病： （请描述诊断）
40.
病史
年
*
*
41.
被告知需要透析治疗到实际开始透析治疗的时间
<1周
1月
1-3月
3-6月
6-12月
>12月
*
42.
延迟透析的原因
没症状
心里无法接受
希望肾功能恢复
经济压力大
其他原因，请具体描述：
*
43.
首次透析选择的透析模式
腹膜透析
血液透析
44.
腹膜透析多长时间后转为血液透析：
月
*
45.
首次透析时的肌酐值
umol/L
*
*
46.
首次透析时是否有尿
有
尿量： ml
无
47.
透析多长时间后，出现无尿
月
*
*
48.
首次透析时干体重（kg）请填写数字
*
49.
当前干体重（kg）请填写数字
*
50.
当前透析治疗的模式
【多选题】
HD
HDF
HD+HP
CVVHDF
CVVHD
DFPP
DPMAS
其他（请说明种类）
*
51.
HD治疗
每周次数:
1次
2次
3次
＞3次
*
52.
HDF治疗
每周次数:
1次
2次
3次
＞3次
*
53.
HD+HP治疗
每周次数:
1次
2次
3次
＞3次
54.
HD治疗频次
次/年
*
55.
HDF
治疗频次
次/年
*
56.
HD+HP
治疗频次
次/年
*
57.
CVVHDF
治疗频次
次/年
*
58.
CVVHD
治疗频次
次/年
*
59.
DFPP
治疗频次
次/年
*
60.
DPMAS
治疗频次
次/年
*
61.
其他
治疗频次
次/年
*
62.
每次透析的时长：
小时/次
*
63.
生化检查检测频次：
次/年
*
*
64.
最近一次监测过的项目（多选）（请填写具体监测数值）
【多选题】
血红蛋白
血清白蛋白
钙
磷
血清铁蛋白
转铁蛋白饱和度
甲状旁腺激素
总胆固醇
钾
肌酐
尿素氮
肾小球滤过率
C反应蛋白
糖化血红蛋白
甘油三酯
低密度脂蛋白
β微球蛋白
毒素清除率kt/v
血压
*
65.
病情变化时是否及时遵医嘱及时进行就医治疗检测
是
否
*
66.
透析治疗后，是否发生过感染
是
否
*
67.
感染的类型（多选）
【多选题】
导管置管处皮肤感染 （含导管隧道口感染）
内瘘感染
血行感染
肺部感染
其他类型的感染，（请描述）
68.
感染发生的次数
次
*
*
69.
感染发生后的处理措施
局部给药
口服给药
静脉给药
住院治疗
更换导管/更改穿刺部位
其他处理措施 （请描述）
*
70.
是否发生过急诊透析的情况
是
填写发生次数
否
*
71.
急诊透析的原因
高钾血症
急性左心衰
其他原因: （请描述）
*
72.
是否有不宁腿综合征
是
否
*
73.
是否有瘙痒发生
有
无
*
74.
请描述瘙痒程度：
轻度（不影响生活）
中度（偶尔影响睡眠）
重度（持续难忍）
*
75.
目前的服药种类
1-3种
4-6种
7-9种
≥10种
*
76.
日常是否进行锻炼
是
否
*
77.
日常锻炼的方式
散步
慢跑
打太极拳
跳广场舞
其他方式: （请描述）
78.
每周散步
次，每次
分钟
*
79.
每周慢跑
次，每次
分钟
*
80.
每周打太极拳
次，每次
分钟
*
81.
每周跳广场舞
次，每次
分钟
*
82.
每周其他运动
次，每次
分钟
*
第三部分 患者血管通路的使用情况
*
83.
首次透析使用的血管通路
临时导管
长期导管
AVF
AVG
AV直接穿刺
*
84.
首次透析未建立动静脉内瘘的原因
无人告知
不愿意手术
血管条件差
准备肾移植
其他原因: （请描述）
*
85.
首次血管通路的位置：临时导管的位置:
右侧颈内静脉
左侧颈内静脉
右侧股静脉
左侧股静脉
右侧锁骨下静脉
左侧锁骨下静脉
*
86.
首次血管通路的位置：长期导管的位置:
右侧颈内静脉
左侧颈内静脉
其他部位 : （请描述）
*
87.
首次血管通路的位置：AVF/AVG的位置:
右上肢高位瘘（肘瘘）
右上肢低位瘘（腕瘘）
左上肢高位瘘（肘瘘）
左上肢低位瘘（腕瘘）
右下肢低位瘘（踝部）
右下肢高位瘘（股部）
左下肢低位瘘（踝部）
左下肢高位瘘（股部）
其他部位: （请描述）
*
88.
血管通路建立的时间
*
89.
是否已经建立长期血管通路
是
否
*
90.
长期血管通路的类型
长期导管
AVF
AVG
*
91.
长期血管通路的位置:长期导管的位置:
右侧颈内静脉
左侧颈内静脉
其他部位 : （请描述）
*
92.
长期血管通路的位置:AVF/AVG的位置:
右上肢高位瘘（肘瘘）
右上肢低位瘘（腕瘘）
左上肢高位瘘（肘瘘）
左上肢低位瘘（腕瘘）
右下肢低位瘘（踝部）
右下肢高位瘘（股部）
左下肢低位瘘（踝部）
左下肢高位瘘（股部）
其他部位 （请描述）
*
93.
长期血管通路建立的时间
94.
首次透析至建立长期血管通路的时长
月
*
95.
建立长期血管通路的手术次数
次
*
96.
长期血管通路使用的时长
月
*
*
97.
透析过程中是否改变过长期血管通路
是
否
*
98.
改变长期血管通路的时间
*
99.
改变为何种血管通路
长期导管
AVF
AVG
*
100.
改变后的血管通路位置:长期导管的位置:
右侧颈内静脉
左侧颈内静脉
其他部位 : （请描述）
*
101.
改变后的血管通路位置:AVF/AVG的位置:
右上肢高位瘘（肘瘘）
右上肢低位瘘（腕瘘）
左上肢高位瘘（肘瘘）
左上肢低位瘘（腕瘘）
右下肢低位瘘（踝部）
右下肢高位瘘（股部）
左下肢低位瘘（踝部）
左下肢高位瘘（股部）
其他部位 （请描述）"
*
102.
改变透析血管通路的原因是
AVF失功
AVG失功
长期导管功能障碍
*
103.
AVF失功
低血压
狭窄
血栓形成
其他原因（请描述）
*
104.
AVG失功:具体原因: （请描述）
*
105.
长期导管功能障碍:
感染
导管移位
导管脱出
其他原因: （请描述）
*
106.
AVF成熟的时间
*
107.
AVF成熟的判断方式（多选）
【多选题】
B超
触诊
听诊
医生判断
其他:（请描述）
108.
第一次B超显示AVF血流量
ml
第一次B超显示AVF血管内径
mm
第一次B超显示AVF距皮下深度
mm
*
*
109.
AVF首次使用的时间
*
110.
首次AVF/AVG穿刺的方式
区域穿刺
绳梯穿刺
扣眼穿刺
*
111.
首次穿刺的方向 ：
向心穿刺
离心穿刺
动脉端
动脉端
静脉端
静脉端
112.
穿刺血管距离瘘口的位置
静脉：
cm 动脉：
cm，静脉穿刺点与动脉穿刺点之间的距离：
cm
*
*
113.
当前AVF/AVG的穿刺方式
区域穿刺
绳梯穿刺
扣眼穿刺
*
114.
当前穿刺的方向
向心穿刺
离心穿刺
动脉端
动脉端
静脉端
静脉端
*
115.
穿刺针类型
锐针
钝针
*
116.
穿刺时是否进行疼痛评估
是
否
*
117.
穿刺时的疼痛评估方法
数字评估法
笑脸评估法
其他方法 （请描述）
*
118.
穿刺时是否进行疼痛干预
是
否
*
119.
疼痛干预方式
局部涂抹局麻药
请描述
药物名称：
其他方式 （请描述）
*
120.
穿刺时您的疼痛感受是
无痛
轻微疼痛
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
剧烈疼痛
*
121.
您对不同护士AVF穿刺的疼痛感觉是
痛感一样，一样痛
痛感不一样，有些护士穿刺时疼痛感低或者不痛
*
122.
穿刺部位血管是否有扩张
无
有
请填写扩张管径最大多少cm
*
123.
穿刺部位皮肤是否变薄
是
否
*
124.
AVF血管是否形成血管瘤
是
否
请填写瘤体管径最大多少cm
*
125.
AVF/AVG使用的时长（月）
*
126.
AVF/AVG使用过程中是否出现过并发症
是
否
*
127.
并发症的类型
【多选题】
感染
血肿
渗血
血栓
狭窄
动脉瘤样形成或扩张
血流量小于150ml/min
肢体肿胀
128.
感染发生次数：
次
*
129.
血肿发生次数：
次
*
130.
渗血发生次数：
次
*
131.
血栓发生次数：
次
*
132.
狭窄发生次数：
次
*
133.
动脉瘤样形成或扩张发生次数：
次
*
134.
血流量小于150ml/min发生次数：
次
*
135.
肢体肿胀发生次数：
次
*
*
136.
感染并发症发生后的处理方法：
【多选题】
血培养
局部使用抗生素
全身使用抗生素
*
137.
血肿并发症发生后的处理方法：
【多选题】
压迫
冷敷
其他：
*
138.
渗血并发症发生后的处理方法：
【多选题】
压迫
冷敷
其他：
*
139.
血栓并发症发生后的处理方法：
【多选题】
药物溶栓
介入取栓
其他：
*
140.
狭窄并发症发生后的处理方法：
【多选题】
介入血管扩张
植入支架
其他
*
141.
动脉瘤样形成或扩张并发症发生后的处理方法：
【多选题】
手术切除
其他
*
142.
出现内瘘狭窄/血栓，首次干预的时间是内瘘术后
6个月内
6-12月
12-18个月
18-24个月
大于24个月，
143.
最近一次B超显示AVF血流量
ml
最近一次B超AVF血管内径
mm
最近一次B超AVF距皮下深度
mm
*
*
144.
AVF/AVG是否出现过闭塞
是
否
*
145.
AVF/AVG闭塞的原因
血栓形成
压迫内瘘部位
提重物
干重活
其他原因 （请描述）
*
146.
AVF/AVG介入处理的次数
0次
1次
2次
3次
4次
5次
5次以上
147.
因处理AVF/AVG并发症所产生的经济费用
元
*
148.
拔针后多长时间松开止血带（止血时间）
min
*
*
149.
松开止血带后是否发生过再出血
是
否
*
150.
是否因再出血返回医院再次就诊
是
否
*
151.
您会经常清洗AVF侧肢体吗?
会
不会
*
152.
如果会，您多久清洗一次?
每次透析后清洗
每天1次
每2天1次
一周2次
一周1次
大于1周
*
153.
清洗具体时间为（天）
*
154.
您清洗的方法是?（多选）
【多选题】
每次透析后家人帮助清洗
每次透析后自己清洗
洗澡时顺带清洗
有专用毛巾
没有专用毛巾
*
155.
如果不会，不清洗AVF侧手臂的原因是（多选）
【多选题】
不会清洗
不敢清洗，害怕损伤AVF或者感染
一个人不能操作
其他原因（具体描述）
*
156.
您知晓内瘘居家护理的内容吗?
知晓
不知晓
*
157.
居家对内瘘的护理的方法有（多选）
【多选题】
定期清洗
红外线照射治疗
毛巾热敷
内瘘侧手臂的功能锻炼
其它方法: （请描述）
*
158.
您是通过哪些渠道知晓这些内容的?（多选）
【多选题】
护士讲解
医生讲解
网络资料的学习
其他方式获取: （请描述）
*
159.
您认为内瘘成熟以后还需要做功能锻炼吗?
需要
不需要
*
160.
内瘘成熟后是否继续在做功能锻炼
是
否
*
161.
您想要了解的内瘘护理知识有（多选）
【多选题】
内瘘侧肢体的清洁方法
内瘘的保护
内瘘的日常维护
内瘘侧肢体功能锻炼的方法与时机
内瘘功能障碍的种类与解决方法
其他 : （请描述）
*
162.
长期导管的日常维护方式（可多选）
【多选题】
每日居家维护
透析日上机护士进行维护
*
163.
居家导管维护的方法
无
导管周围皮肤清洁
导管口的清洁消毒
导管及导管头的清洁消毒
其他: （请描述）
*
164.
居家导管维护时皮肤清洁的方法
淋浴冲洗
毛巾/湿巾擦拭
其他： （请描述）
*
165.
居家导管维护时的皮肤清洁剂
清水
肥皂
沐浴露
其他: （请描述）
*
166.
居家导管维护的周期
每日1次
每日2次或以上
每2天1次
其他: （请描述）
*
167.
使用过程中，有无并发症发生
有
无
*
168.
导管并发症的类型
管头破裂
导管相关性感染
导管堵塞，血栓形成
其他类型: （请描述）
*
169.
管头破裂的处理措施
更换管头
更换导管
其他: （请描述）
*
170.
导管相关性感染的程度
轻度感染
重度感染
*
171.
导管相关性感染的处理措施
门诊处理
住院治疗
*
172.
导管相关性感染的处理措施
局部使用抗生素
血培养
全身使用抗生素
拔出导管，重新置管
其他方法： 请描述
*
173.
导管堵塞，血栓形成的处理措施
溶栓
更换导管
手术取栓
其他: （ 请描述）
174.
溶栓的次数：
次/周
*
*
175.
溶栓方案： （请描述）
176.
因处理导管并发症所产生的经济费用
元/次
自费
元/次，
医保报销
元/次
*
*
177.
您经常清洁皮肤吗?
是
否
*
178.
包括置管侧肢体与置管周围皮肤吗?
包括
不包括
*
179.
您清洁皮肤的周期是
每天1次
每2天1次
一周2次
一周1次
大于1周（具体时间）
*
180.
清洁皮肤时，需要他人协助吗？
不需要，自己独立完成
需要他人协助
完全由他人帮助清洁
*
181.
您不清洁皮肤的原因是
不会清洗
不敢清洗，害怕损伤导管，发生感染
一个人不能操作
其他原因: （具体描述）
182.
联系方式（本信息仅用于医疗随访，严格保密）
家庭住址：
联系电话：
*
*
183.
患者结局
仍在本单位透析
转入其他单位透析
肾移植
时间： 年 月
死亡
时间： 年 月
*
184.
死亡原因:
心脑血管疾病
感染
其他原因
原因不明者
*
185.
死于何种心脑血管疾病:
心律失常
心梗
心力衰竭
脑出血
脑梗死
*
186.
死于何种感染:
肺部感染
通路感染
其他感染
*
187.
死于何种其他原因:
恶性肿瘤
自杀
其他 :
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