大学生慢性疲劳综合症调查问卷

亲爱的同学: 您好 !
       我们是“慢性疲劳综合征（CFS）流行病学调查”课题组的调查员，是来自医学院的学生。今天将与您共同参加这一重要调研工作。其目的在于了解 CFS 发生的有关情况并制定合理的干预措施，为改善大学生健康状况和政府制定卫生保健措施提供科学依据。
       您的答卷结果对此项调查至关重要。调查问卷包括八个部分，每个部分都将由您自己填写，注意不要遗漏。如果某个问题您不能肯定回答 ,就请选择最接近您真实感觉的那个答案。如有不理解或有疑问的地方请毫不犹豫地向调查员咨询。 估计调查需占用您大约 10分钟左右的时间。
       我们将对您的个人资料严格保密，采用编码形式录入数据库，不会暴露您的姓名，更不会对您的个人情况进行扩散。调查后如果发现您任何健康问题，我们希望能进一步给您提供保健服务。
非常感谢您能参与我们的研究工作 !
*
姓名
一、基本信息
*
联系方式（电话）
*
3. 性别
A.男
B.女
*
4.年龄(岁)
A.小于19
B.19-22
C.22-25
D.26-29
E.30-33
F.34-37
G.37以上
*
5.年级
6.家庭所在地所在地区：
*
7.专业
A.医学类
B.艺术类
C.管理类
D.语言类
E.理学
F.工科
G.经济
H.文史类
I.其他
*
8.婚姻情况
A.已婚
B.未婚
*
9. 您的民族
A.汉
B.土家族
C.苗族
D.回族
E.侗族
F.壮族
G.其他
*
10.您目前同谁一起居住？
A.室友
B.家人
C.亲戚
D.朋友
E.独居
*
11.您现在是否患有以下疾病？【多选题】
A.消化系统疾病（如：胃食管反流、消化性溃疡、胰腺炎、胆囊结石、溃疡性结肠炎、消化道出血、慢性肠胃炎、肠易激综合征、痔疮、非酒精性脂肪性肝病等）
B．心脑血管系统疾病（如：冠心病、心瓣膜病、短暂性脑缺血发作、脑梗塞、脑出血病史）
C．呼吸系统疾病（如：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性鼻炎、慢性咽炎、慢性阻塞性肺气肿）
D.无以上疾病
*
14.您是否有下列慢病史？【多选题】
A.糖尿病
B.高血压
C.高脂血症
D.肥胖
E.高尿酸血症
F.无以上疾病
*
15.您现在是否患有以下疾病？【多选题】
A.糖尿病
B.高血压
C.高脂血症
D.肥胖
E.高尿酸血症
F.无以上疾病
第二部分 行为与生活方式
*
1.您平均每周锻炼几次
A.每周 5 次以上
B.每周 3-5 次
C.每周 1-3 次
D.每周 1 次以下
E.从不锻炼
*
2. 您平时运动的形式主要是哪种？（可多选）【多选题】
A.跑步
B.游泳
C.球类运动
D.瑜伽
E.健身房
F.骑行
G.其他
*
3.您平均每次运动大约多长时间
A.1 小时以上
B.30 分钟到 1 小时
C.少于 30 分钟
*
4. 您吸烟吗（吸烟是指每天至少吸 1 支烟，持续时间累计超过六个月）
A.吸烟
B.不吸烟
C.吸电子烟
*
您吸烟的现状
A.每天 1 包以上
B.每天 1—半包
C.每天 10 根以下
*
您每周接触二手烟的天数是？（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）
每天
平均每周有4-6天
平均每周有1-3天
没有
*
5. 您在学习工作之余的娱乐活动以哪种为主？
A.室内活动（电脑、手机游戏、看电视等）
B.室外活动（旅游、野餐、打球等）
*
6. 您饮茶吗？
A.每天
B.经常
C.偶尔
D.从不
*
7. 您饮酒吗？
A.每天饮酒
B.经常饮酒
C.偶尔饮酒
D.不饮
*
8. 您平均每天用于学习的时间
A.1小时以下
B.1-2小时
C.2-4小时
D.4小时以上
*
9.您的学习压力如何？
A.大
B.一般
C.小
D.无
*
10. 您一般情况下每天用餐次数是几次？
A.1次
B.2次
C.3次
D.4次以上
*
11.您的用餐时间是否规律
A.每日用餐基本都是差不多时间
B.偶尔不按平时用餐时间用餐
C.饿了就吃没有特定的用餐时间
*
12.您是否点外卖？
A.总是
B.经常
C.偶尔
D.从不
*
13.您是否出现过暴饮暴食？
A.是，经常
B.是，偶尔
C.否
*
14.您是否有因健身塑形而控制饮食的习惯（例如严格控制脂肪摄入量、食用蛋白粉等）？
A.总时
B.经常
C.偶尔
D.从不
*
15.您是否有在正餐时间之外吃零食的习惯？
A.有
B.没有
*
16.相比正餐，您是否认为吃零食更有意义？
A.是
B.否
*
17.您是否在餐后吃水果？
A.总时
B.经常
C.偶尔
D.从不
*
18.哪种风味的食物对您更有吸引力？【多选题】
A.甜味
B.辣味
C.酸味
D.咸味
E.苦味
F.清淡
*
19.哪种烹饪方式的食物对您更有吸引力？【多选题】
A.炒菜
B.油炸
C.清蒸
D.卤菜
E.烧烤
F.熏菜
G.炖菜
H.凉拌
*
20.您饮食结构如何？
A.以荤食为主
B.以素食为主
C.荤素搭配
*
21.您是否喝奶茶？
A.经常
B.偶尔
C.从不
*
22.您常喝的奶茶甜度是多少？
A.无糖
B.三分糖
C.五分糖
D.七分糖
E.全糖
*
23.您是否认为喝奶茶对健康有影响？
A.完全不会
B.有时认为
C.十分认同
*
24.您是否吃腌菜（腌萝卜、酸豆角、辣白菜等）？
A.经常
B.偶尔
C.从不
*
25.您在选购食物时是否会注意营养成分表？
A.总时
B.经常
C.偶尔
D.从不
*
26.您会限制进食糖或含糖的食物吗？（如糖果、饼干、蜜饯、含糖饮料等）
A.从不
B.有时
C.经常
D.总是
*
27.您会保持理想的体重，避免过重或太轻.
A.一直
B.有时
C.从未
*
28. 您会通宵不眠吗？
A.没有或偶尔
B.有时
C.经常
*
29.您每次午睡大约持续多久
A.30分钟以内
B.一小时以内
C.大于一小时
D.不午睡
*
30．您遇到烦恼时的求助方式：
A.只靠自己，不接受别人帮助
B.很少请求别人帮
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
31．对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您会：
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
*
32．您发现自己容易放松和自在地表达情感
A.一直
B.有时
C.从未
33. 您在日常生活中出现过：
*
头痛
A.没有
B.很轻
C.中等
D.偏重
E.严重
*
头昏或昏倒
A.没有
B.很轻
C.中等
D.偏重
E.严重
*
恶心或胃部不舒服
A.没有
B.很轻
C.中等
D.偏重
E.严重
*
呼吸有困难
A.没有
B.很轻
C.中等
D.偏重
E.严重
*
身体发麻或刺痛
A.没有
B.很轻
C.中等
D.偏重
E.严重
*
感觉手或脚发沉
A.没有
B.很轻
C.中等
D.偏重
E.严重
CDC标准：
*
1. 6个月以上没有明显诱因出现反复倦怠感,患者目前的专业能力、教育能力、个人生活能力和社会活动能力远低于患病前,同时休息不能有效减轻此种疲劳感。

A是
B否
*
2. 下列4种或4种以上症状同时发生,且这些症状持续6个月以上:
(1)明显的持续性疲劳感
(2)伴有焦虑抑郁情绪
(3)睡眠质量差
(4)记忆力和认知功能减退
(5)注意力欠集中
(6)咽喉肿胀
(7)疼痛及不适
(8)颈部僵硬
(9)腋窝淋巴结肿胀
(10)多处关节疼痛且无明显红肿及肌肉酸痛不适
A是
B否
第三部分 FS-14
躯体疲劳(Physical Fatigue)
*
1.您有过被疲劳困扰的经历吗?
A是
B否
*
2.您是否需要更多的休息?
A是
B否
*
3.您感觉到犯困或昏昏欲睡吗?
A是
B否
*
4.您在着手做事情时是否感到费力?
A是
B否
*
5.您在着手做事情时并不感到费力,但当你继续进行时是否感到力不从心?
A是
B否
*
6.您感觉到体力不够吗?
A是
B否
*
7.您感觉到你的肌肉力量比以前减小了吗?
A是
B否
*
8. 您感觉到虚弱吗?
A是
B否
脑力疲劳(Mental Fatigue)
*
9.您集中注意力有困难吗?
A是
B否
*
10.您在思考问题时头脑象往常一样清晰、 敏捷吗?
A是
B否
*
11.您在讲话时出现口头不利落吗?
A是
B否
*
12.讲话时，您发现找到一个合适的字眼很困难吗?
A是
B否
*
13.您现在的记忆力象往常一样吗?
A是
B否
*
14.你还喜欢做过去习惯做的事情吗?
A是
B否
疲劳评定量表FAI
  这是一份疲劳情况调查表，请您仔细阅读每一条问题，把意思弄明白，并根据您最近2周的实际情况在所列的答案中选择一个最适合的选项。
*
1、当我疲劳时，我感到昏昏欲睡
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
2、当我疲劳时，我缺乏耐心
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
3、当我疲劳时，我做事的欲望下降
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
4、当我疲劳时，我集中注意力有困难
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
5、运动使我疲劳
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
6、闷热的环境可导致我疲劳
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
7、长时间的懒散使我疲劳
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
8、精神压力可导致我疲劳
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
9、情绪低落使我疲劳
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
10、工作使我疲劳
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
11、我的疲劳在下午加重
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
12、我的疲劳在晨起加重
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
13、进行常规的日常活动增加我的疲劳
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
14、休息可减轻我的疲劳
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
15、睡眠可减轻我的疲劳
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
16、处于凉快的环境下可减轻我的疲劳
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
17、进行快乐、有意义的事情可减轻我的疲劳
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
18、我比以往更容易疲劳
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
19、疲劳影响我的体力活动
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
20、疲劳使我的身体经常出毛病
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
21、疲劳使我不能进行持续的体力活动
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
22、疲劳对我胜任一定的职责与任务有影响
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
23、疲劳先于我的其他症状出现
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
24、疲劳是我最严重的症状
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
25、疲劳属于我严重的三个症状之一
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
26、疲劳影响我的工作、家庭和生活
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
27、疲劳使我的其他症状加重
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
28、我现在所具有的疲劳在性质和严重程度方面与我以前所出现过的疲劳不一样
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
*
29、我运动后出现的疲劳不容易消失
A.完全不同意
B.不同意
C.比较不同意
D.一般
E.比较同意
F.同意
G.完全同意
抑郁自评量表（SDS）
        这是一份抑郁情况调查表，请您仔细阅读每一条问题，把意思弄明白，并根据您最近1周的实际情况在所列的答案中选择一个最适合的选项。
*
1、我觉得闷闷不乐，情绪低沉。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
2、我觉得一天之中早晨最好。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
3、我一阵阵哭出来或觉得想哭。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
4、我晚上睡眠不好。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
5、我吃得跟平常一样多。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
6、我跟异性密切接触时和以往一样感到愉快。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
7、我发现我的体重在下降。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
8、我有便秘的苦恼。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
9、我心跳比平常快。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
10、我无缘无故地感到疲乏。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
11、我的头脑跟平常一样清楚。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
12、我觉得经常做的事并没有困难。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
13、我感到不安，心情难以平静。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
14、我对未来抱有希望。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
15、我比平常更容易生气激动。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
16、我觉得做出决定是很容易的。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
17、我觉得自己是个有用的人，有人需要我。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
18、我的生活过得很有意思。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
19、我认为如果我死了，别人会过得好些。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
20、平常感兴趣的事情我仍然感兴趣。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.少部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
焦虑自评量表（SAS）
       这是一份焦虑情况调查表，请您仔细阅读每一条问题，把意思弄明白，并根据您最近1周的实际情况在在所列的答案中选择一个最适合的选项。
*
1、我觉得比平时容易紧张和着急。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
2、我无缘无故地感到害怕。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
3、我容易心里烦乱或觉得惊恐。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
4、我觉得我可能将要发疯。 (单选题 *必答)
A,没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
5、我觉得一切都很好，也不会发生不幸。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
6、我手脚发抖打颤。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
7、我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
8、我觉得容易衰弱和疲乏。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
9、我觉得心平气和，并且容易安静坐着。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
10、我觉得心跳得很快 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
11、我因为一阵阵头晕而苦恼。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
12、我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
13、我吸气、呼气都感到很容易。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
14、我的手脚麻木和刺痛。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
15、我因为胃痛和消化不良而苦恼。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
16、我的小便次数频繁。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
17、我的手脚常常是干燥温暖的。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
18、我时常脸红发热。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
19、我容易入睡，并且一夜睡得很好 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
*
20、我经常做噩梦。 (单选题 *必答)
A.没有或很少时间
B.小部分时间
C.相当多时间
D.绝大部分或全部时间
匹兹堡睡眠质量指数量(PSQI)表
      下面列出了一些关于您睡眠情况的句子。请您仔细阅读每一个句子， 并根据您自己最近一段时间内的睡眠情况，选出合适的选项。
1、近1个月，晚上上床时间通常在
：
*
*
2、近1个月，从上床到入睡通常需要 min
A.≤15min
B.16~30min
C.31~60min
D.≥60min
3、近1个月，通常早上几点起床
：
*
*
4、近1个月，每夜通常实际睡眠为    h(不等于卧床时间)
5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
*
a. 入睡困难(30min内不能入睡)
A.无
B. <1次/周
C. 1~2次/周
D.≥3次/周
*
b. 夜间易醒或早醒
A.无
B. <1次/周
C. 1~2次/周
D.≥3次/周
*
c. 夜间去厕所
A.无
B. <1次/周
C. 1~2次/周
D.≥3次/周
*
d. 呼吸不畅
A.无
B. <1次/周
C. 1~2次/周
D.≥3次/周
*
e. 咳嗽或鼾声高
A.无
B. <1次/周
C. 1~2次/周
D.≥3次/周
*
f. 感觉冷
A.无
B. <1次/周
C. 1~2次/周
D.≥3次/周
*
g. 感觉热
A.无
B. <1次/周
C. 1~2次/周
D.≥3次/周
*
h. 做噩梦
A.无
B. <1次/周
C. 1~2次/周
D.≥3次/周
*
i. 疼痛不适
A.无
B. <1次/周
C. 1~2次/周
D.≥3次/周
*
j.其它影响睡眠的事情(如有，请说明:)
A.无
B. <1次/周
C. 1~2次/周
D.≥3次/周
*
6、近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量∶
A.很好
B.较好
C.较差
D.很差
*
7、近1个月，您用药物催眠的情况∶
A.无
B. <1次/周
C. 1~2次/周
D.≥3次/周
*
8、近1个月，您常感到困倦吗?
A.无
B.<1次/周
C.1~2次/周
D.≥3次/周
*
9、近1个月您做事情的精力不足吗?
A.没有
B.偶尔有
C.有时有
D.经常有
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