急性胰腺炎问卷

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第一部分 基本信息填写
*
1.姓名:
2.出生年月:*
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3.性别:
*
4.最高学历:
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科 研究生
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5.身高 ,单位:厘米
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6. 体重 ,单位:公斤
*
7.联系电话:
第二部分 病史
*
3.您得这个病的主要原因是什么?(可多选)【多选题】
和饮酒有关
和胆结石/胆囊问题有关
和血脂过高有关
原因不清楚(特发性)
其他(请说明):
6.过去一年内,您因胰腺炎急性发作去急诊或住院的次数是 *

7.您是否曾被医生诊断过以下疾病?(如果是的话,请勾选方框,此后会出现填空框,请按提示语填空)

【多选题】
患有服用相关药物
糖尿病
糖尿病
高血压
高血压
高血脂
高血脂
脂肪肝
脂肪肝
骨质疏松
骨质疏松
抑郁症或焦虑症
抑郁症或焦虑症
胰腺癌
胰腺癌
其他类型的癌症
其他类型的癌症
其他慢性疾病
其他慢性疾病
*

6. 每当腹痛发作或住院前后一周的时间内,您的情绪怎么样?(请选择符合自己的选项)

完全不会偶尔会一般经常总是
做事的兴趣或乐趣下降
做事的兴趣或乐趣下降
心情低落、沮丧或绝望
心情低落、沮丧或绝望
感到紧张焦虑或心烦意乱
感到紧张焦虑或心烦意乱
不能停止或控制担忧
不能停止或控制担忧
*

7.吸烟情况:您是否吸过烟?(包括偶尔吸烟)

从未吸过
以前吸,现在已经戒了
现在仍在吸烟
*

8.饮酒情况:您是否喝过酒?(包括啤酒、葡萄酒、白酒等)

从未喝过
以前喝,现在已经戒了
现在偶尔或经常喝
*
9.饮食情况:在过去一个月里,您感觉自己的饮食习惯更接近以下哪一种?
口味很清淡,吃很多蔬菜水果,油很少
口味比较重,喜欢吃点辣的、咸的
喜欢吃油腻、煎炸的食物(比如炸鸡、红烧肉)
喜欢吃甜食(比如点心、糖果、含糖饮料)
没什么特别的偏好
第三部分   临床症状及疾病评估
*

1.最近一次的腹痛程度有多大?(在最痛是10分的情况下,能够达到多少分)

不痛
最痛
*

2.疼痛对日常生活的影响有多大?(在极大影响是10分的情况下,能够达到多少分)

无影响
极大影响
*
3.近一月平均每次大便的间隔时间是多少?
少于10分钟
大于10分钟,少于30分钟
1-2小时之间
3-4小时之间
12-24小时之间
1-2天
3-4天
5天及以上
*
4.近一月大便的性质是怎么样的?
很干,一粒一粒的
成形的香蕉状
稀软的,不成形
很稀,像水一样
*
5.近1月平均每周粪便表面出现油脂或泡沫的次数
0
10次及以上
第四部分 西医治疗
*

在您最近一次住院治疗急性胰腺炎时, 是否接受了“早期肠内营养”(鼻饲管喂养)?

*
2.在您最近一次住院治疗急性胰腺炎时, 是否接受过内镜/手术:
是(请说明手术类型:)
*
3.您是否使用降糖药物?
不确定
您当前使用降糖药物是:药品名, 剂量是:
*
3.您是否使用降糖药物?
不确定
您当前使用降糖药物是:药品名, 剂量是:
*
3.您是否使用降糖药物?
不确定
您当前使用降糖药物是:药品名, 剂量是:
*
4.您是否有时会忘记服用您的胰酶或其它治疗胰腺炎的药物?
*
5.在过去两周内,是否有哪一天您忘记了服药?
*
6.当您感觉症状好转时,是否曾自行停药?
*
7.当您感觉症状更糟时,是否曾自行停药?
*
8.当您外出或长期离家时,是否有时忘记随身携带药物?
*
9.昨天您服用药物了嘛?
*
10.你是否觉得坚持治疗计划有困难?
*
11.你觉得记住按时按量服药很难吗?
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
第五部分 中医特色指标评估
*
1.您是否持续至少三个月的时间规律服用中药治疗?
*
2.是否采取其他中医特色治疗(中药外敷、针灸、推拿)
*

3.根据您的感受,在0-10分之间为下列症状的严重程度打分

吃完饭后肚子胀
大便不成形,质地稀软
不想吃饭,没有胃口
精神疲倦,没有力气
肚子隐隐作痛。用手按住或靠近热源,疼痛可以缓解
常常腹部疼痛剧烈
疼痛的部位多为固定
时常摸到肚子上似乎有包块
平时脸色发暗,没有光泽
嘴里发苦、发黏,不清爽
大便黏腻,冲不干净
尿色深黄
肚子有灼烧感的疼痛
*

4.请根据您自身的情况选择最符合您个人描述的选项

没有很少有时经常总是
您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?
您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?
您容易心慌吗?
您容易心慌吗?
您容易头晕或站起时晕眩吗?
您容易头晕或站起时晕眩吗?
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等)吗?
您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等)吗?
您感到手脚心发热吗?
您感到手脚心发热吗?
您感觉身体、脸上发热吗?
您感觉身体、脸上发热吗?
您面部两颧潮红或偏红吗?
您面部两颧潮红或偏红吗?
您感到口苦或嘴里有异味吗?
您感到口苦或嘴里有异味吗?
没有很少有时经常总是
您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?
您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?
您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?判断结果:口是
您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?判断结果:口是
您面色晦黯、或容易出现褐斑吗?
您面色晦黯、或容易出现褐斑吗?
您口唇颜色偏黯吗?
您口唇颜色偏黯吗?
您容易有黑眼圈吗?
您容易有黑眼圈吗?
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?
您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?
您平时痰多,特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?
您平时痰多,特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?
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