(学生填)南宁市第四十九中学2026年秋季学期学生心理健康状况调查问卷

尊敬的家长:

您好!为更好地了解孩子的心理健康状况,助力学生健康成长,学校将开展心理健康问卷调查。一至四年级由家长协助填写,五至九年级由学生独立填写。所有问卷信息将严格保密,仅用于心理健康教育工作。填写过程中如有疑问,可随时咨询班主任。感谢您的理解与配合!(8-17项均以医院诊断报告为准)

您也顺便了解相关咨询热线:全国统一心理援助热线12356、青少年心理服务咨询热线12355、南宁市未成年人心理健康辅导中心咨询热线0771-2628005、南宁心理援助热线0771-3290001

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1.姓名
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2.性别
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3.所属年级
七年级
八年级
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4.所属班级
(1)班
(2)班
(3)班
(4)班
(5)班
(6)班
(7)班
(8)班
(9)班
(10)班
(11)班
(12)班
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5.是否留守学生
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6.是否家庭不完整(单亲、离异、孤儿)
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7.是否有特殊体质(如有请写清楚,如心脏病、癫痫、白癫风、白化病等)
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8.是否有抑郁症(包括抑郁状态)(医院诊断为准)
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9.是否有强迫症(医院诊断为准)
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10.是否有焦虑症(医院诊断为准)
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11.是否有神经衰弱(医院诊断为准)
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12.是否有恐怖症(医院诊断为准)
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13.是否有精神病性障碍(医院诊断为准)
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14.是否有人格障碍(医院诊断为准)
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15.是否有反应性精神障碍(医院诊断为准)
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16.是否有心理生理障碍(医院诊断为准)
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17.是否有其他精神疾病(医院诊断为准)
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18.是否有自杀倾向或行为
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19.是否有自伤、自残行为
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20.是否有暴力行为
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21.是否遭遇家庭暴力
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22.是否遭遇家庭重大变故
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23.是否遭遇校园欺凌
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24.是否性格突变
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25.是否恋爱受挫
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26.是否因人际关系紧张导致心理行为异常
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27.是否性格内向孤僻缺乏支持
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