晚期肿瘤患者病耻感与生活质量调查问卷

知情同意书
尊敬的病友:
     您好!我是一名护理专业的学生生,正在进行一项关于晚期肿瘤患者感受与生活质量的调查研究,旨在了解您在疾病过程中的真实体验与需求,以便为今后改善临床护理与心理支持提供科学依据。本卷共有16道题,大约需要10-15分钟完成。问卷答案无对错之分,所有信息仅用于学术研究,并将被严格保密。您的参与完全是自愿的,即使中途退出也不会对您的治疗和护理造成任何影响。感谢您在治疗期间抽出宝贵时间参与此项研究,您的每一个回答都对我们至关重要!
    您的参与完全自愿,即使您已经签署了知情同意书,如有不便,您有权退出本研究,这将不会给您带来任何不良影响。感谢您的帮助,祝您早日康复,一切顺利!
    本次调查完全自愿,如果您知晓并同意以上说明,请在下面签名。
    调查对象签名:             调查员签名:
       
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1.性别:
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2.年龄:
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3.您的婚姻状况:
① 已婚
②离异
③丧偶
④未婚
⑤分居
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4.您的职业:
①无业
②工人
③农民
④教师、职员
⑤医务人员
⑥个体经营者
⑦学生
⑧退休人员
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5.您的文化程度:
① 小学及以下
②初中
③高中或中专
④大专或本科及以上
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6.您的家庭人均月收入:(家庭总收入/家庭成员数(包括小孩))
①≤1000 元
②1001-3000 元
③3001-5000 元
④5000元 以上
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7.您的医疗支付方式:
①省医保
②市医保
③城镇居民基本医疗保险
④新型农村合作医疗
⑤贫困救助/大病救助
⑥商业医疗保险
⑦自费
⑧城镇职工基本医疗保险
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8.定居地:
①农村
②乡镇
③县城
④城市
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9.你患病期间的主要照顾者是?
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10.您的医疗支付方式:
①省医保
②市医保
③城镇居民基本医疗保险
④新型农村合作医疗
⑤贫困救助/大病救助
⑥商业医疗保险
⑦自费
⑧城镇职工基本医疗保险
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11.疾病诊断
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12.肿瘤分期
① Ⅰ期
②Ⅱ期
③Ⅲ期
④Ⅳ期
13.确诊时间: (确诊时年龄)*
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14.当前主要治疗方式(可多选):【请选择1-3项】
化疗
放疗
靶向治疗
免疫治疗
姑息对症支持
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15.身体形象改变:【多选题】
①否无明显变化
②有改变(可多选)
脱发
明显消瘦/恶液质
手术疤痕
造口
水肿
其他
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16.过去24小时疼痛程度(请用0-10分评价,0分为无痛,10分为无法忍受的剧痛) (10字以内)
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