《神经重症患者呼吸功能重建专家共识》推荐意见——投票单

基本信息：

共识意见1：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）

共识意见2：呼吸频率和节律

内容：呼吸频率是最敏感的指标之一，成人呼吸频率＞20次/分常提示呼吸代偿早期，而＞30次/分多表明呼吸衰竭风险显著增高。呼吸节律紊乱可表现为多种形式，包括中枢性呼吸暂停、呼吸不足、呼吸急促、呼吸过缓、共济失调呼吸、集群呼吸、呼吸交替及不同呼吸模式间的突然转换；二氧化碳依赖性呼吸驱动受损会导致获得性中枢性低通气综合征。而呼吸节律紊乱和 CO₂ 依赖性呼吸驱动可能相互作用，表现为由改变的 CO₂ 敏感呼吸暂停阈值触发的特定呼吸节律

共识意见3：气道通畅度与分泌物评估

内容：通过听诊可明确气道状况，如喘鸣音提示上气道梗阻，湿啰音提示分泌物潴留等。分泌物评估包括痰液黏稠度、颜色和量的变化，必要时进行吸痰或支气管镜检查。

共识意见4：呼吸功能主观量表评估

内容：可量化患者对疾病的主观感受，为疾病诊断、治疗方案制定及疗效评估提供重要参考。如呼吸困难量表（表2）通过慢性呼吸系统疾病患者对日常活动中呼吸困难感受的主观描述，评估其呼吸困难严重程度；视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）通过线性标尺让受试者主观量化评估某一症状或感受严重程度，如呼吸困难、胸闷、疼痛等。

共识意见5：胸部影像学评估

内容：胸部X线及CT可用于评估肺不张、实变、胸腔积液及膈肌抬高等情况，高分辨CT可以进行气道和肺结构的测量，以及通过吸气和呼气图像之间的差异来测量功能小气道的情况，为肺部病变提供解剖学依据。

共识意见6：膈肌超声评估

内容：超声成像可以对膈肌活动度及吸气期间膈肌厚度和增厚进行无创、无辐射、准确、可重复和安全的评估，可用于早期识别呼吸肌无力，或区分中枢性、周围神经性、神经肌肉接头性或肌源性呼吸衰竭。

共识意见7：膈神经传导研究（Phrenic Nerve Conduction Study, NCS)

内容：在颈部两侧膈神经体表投影位置，采用电刺激或磁刺激兴奋膈神经，在膈肌记录复合肌肉动作电位的波幅和潜伏期、跨膈压，可反映映皮层-膈肌中枢传导通路的完整性。

共识意见8：膈肌肌电图（Diaphragmatic Electromyography, dEMG）

内容：检测膈肌电活动，区分中枢性与周围性呼吸功能障碍。dEMG通过电极捕捉膈肌收缩前由膈神经发放的电脉冲，经过放大、滤波和处理，将其转化为可分析的波形或数值。振幅可用于评估膈肌收缩的强度，而频率特征则反映肌肉的疲劳状态，由此评估膈肌功能状态。

共识意见9：咳嗽峰值流量（peak cough flow, PCF）

内容：是指在咳嗽呼气过程中产生的最大气流速度，是评价咳嗽功能的客观工具之一。可以评估气道廓清能力，进而预测患者发生吸入性肺炎的风险。

共识意见10：肺功能仪监测

内容：在床边可监测患者潮气量（Tidal Volume, VT）、分钟通气量（Minute Ventilation, MV）、最大吸气压（maximal inspiratory pressure, MIP）和最大呼气压（maximal expiratory pressure, MEP）等，这些指标有助于评估呼吸肌力量和通气储备，为撤机评估提供重要参考。

共识意见11：呼吸机波形分析

内容：是重症监护和呼吸治疗中的一项核心技能，它提供三条相互关联的随时间变化的波形，分别为压力-时间波形、流速-时间波形和容积-时间波形，可以直观地评估人机同步性和呼吸驱动。

共识意见12：血气分析（Arterial Blood Gas, ABG）

内容：用于动态监测氧合与通气功能，从而评估呼吸系统和代谢状态的效率，指导氧疗方案，判断疾病严重程度和预后。

共识意见13：膈肌超声预测价值

内容：膈肌超声显示膈肌增厚分数值高于约 29% 和膈肌移动度值高于 > 1 cm 的患者拔管成功概率很高，但成功与否也会受到其他因素的影响，例如营养状况、呼吸和心血管完整性以及心理状况等。

共识意见14：咳嗽峰值流量

内容：是客观评估咳嗽效能与气道廓清能力的核心指标。患者的PCF水平与误吸风险呈负相关，PCF越高,误吸及继发性肺炎的发生率越低。研究表明，PCF 每增加 1 L/min，肺炎发生风险降低0.6%。

共识意见15：浅快呼吸指数（Rapid Shallow Breathing Index, RSBI）

内容：浅快呼吸指数是是指患者自主呼吸时，其呼吸频率与潮气量的比值，RSBI≤ 105 (次/分钟/升)预示着脱机成功率高，而RSBI > 105 (次/分钟/升)预示着脱机失败的可能性高。

共识意见16：控制颅内压（Intracranial Pressure, ICP）

内容：持续监测ICP，治疗目标通常为<22 mmHg, 后续可采用阶梯化管理策略。一级措施：抬高床头30°、保持头颈部中立位以利于静脉回流、优化镇静镇痛深度；二级措施：渗透性治疗、短时过度通气；三级措施：低温治疗、巴比妥昏迷用于难治性颅内高压。

共识意见17：维持脑灌注压（Cerebral Perfusion Pressure, CPP）

内容：CPP是平均动脉压（Mean Arterial Pressure, MAP）与颅内压之差（CPP = MAP - ICP），是维持脑血流量的关键动力。目标是将CPP维持在60-70 mmHg。管理策略包括：通过液体复苏或血管活性药物（如去甲肾上腺素）将MAP维持在80 mmHg以上以维持足够的CPP；同时积极控制ICP，避免CPP过低（<50-60 mmHg）导致脑缺血或过高（>100-110 mmHg）加重血管源性脑水肿。

共识意见18：目标体温管理

内容：积极预防和治疗发热，因发热会加重脑代谢和脑损伤。对于特定患者，可采用控制性低温进行神经保护，但需严格防治寒战、感染、心律失常等并发症。

共识意见19：镇静镇痛策略

内容：采用“目标导向的浅镇静”策略，以Richmond躁动-镇静评分（Richmond Agitation and Sedation Scale, RASS）-2至0分为目标。首选对呼吸驱动抑制小的药物，如右美托咪定（兼具镇静与镇痛作用，无呼吸抑制）或瑞芬太尼（超短效阿片类药物）。每日实施镇静中断，以评估神经功能与呼吸驱动。

共识意见20：气管插管

内容：适用于格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）＜8分、呼吸衰竭、需要机械通气或神经保护（如控制颅内压）的患者。推荐使用带声门下吸引腔道的导管，插管后需经影像学确认位置。每日进行口腔护理，定期调整导管位置。

共识意见21：气管切开

内容：适用于预期机械通气时间>14天、无法耐受气管插管或分泌物过多的患者。推荐超声引导下经皮扩张气管切开术。术后需密切观察切口情况，优化固定带松紧度。

共识意见22：气囊压力管理与声门下引流

内容：气囊压力应维持25-30 cmH₂O（高容低压气囊可22-25 cmH₂O），每4-6小时监测一次。推荐使用间断声门下吸引（Intermittent subglottic secretions drainage, ISSD）以降低呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia, VAP）风险。

共识意见23：肺与神经保护性通气策略

内容：采用小潮气量（6-8 mL/kg理想体重）通气。呼气末正压（Positive End-expiratory Pressure，PEEP）初始设置为5 cmH₂O，根据氧合和ICP调整（最高不建议超过25cmH₂O）。严格控制动脉二氧化碳分压（Partial Pressure of Carbon Dioxide in Arterial Blood, PaCO₂）于35-45 mmHg，避免过度通气或低通气。允许性高碳酸血症（PaCO₂ 45-55 mmHg, pH>7.20）仅适用于ICP正常且无禁忌症者。

共识意见24：通气模式选择

内容：根据呼吸驱动选择模式。驱动强（躁动）者可选用压力支持通气（Pressure Support Ventilation, PSV）或PSV+同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）；驱动弱（脑干损伤）者推荐神经调节辅助通气（Neurally Adjusted Ventilatory Assist, NAVA）或压力辅助通气（Proportional Assist Ventilation, PAV+）；无自主呼吸者采用容积控制通气或压力控制通气（Volume Controlled Ventilation, VCV或Pressure Control Ventilation, PCV）。

共识意见25：人机同步性优化

内容：精细设置触发灵敏度（压力触发-2至-1 cmH₂O，流量触发2-5 L/min）和流速波形（递减波，峰流速60-80 L/min），以减少不同步带来的脑血流波动和呼吸肌负荷。

共识意见26：经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation, TMS）

内容：一种非侵入性技术，利用脉冲磁场无痛地穿透颅骨，在大脑皮层呼吸相关区域（如初级运动皮层、运动前区）诱发神经电活动。高频TMS可兴奋皮层，增强下行呼吸驱动通路，潜在改善呼吸控制能力和咳嗽力量。通常需多次治疗（如每日1次，连续2-4周）。

共识意见27：经颅直流电刺激（Transcranial Direct Current Stimulation, tDCS）

内容：一种非侵入性技术，通过头皮电极施加微弱直流电调节皮层兴奋性。阳极刺激通常增强皮层兴奋性，可靶向作用于呼吸相关皮层或脑干区域（需通过特定电极放置方案），旨在改善中枢呼吸指令的输出。治疗疗程与TMS类似。

共识意见28：膈神经电刺激（Diaphragmatic Phrenic Nerve Stimulation, DPNS）

内容：包括经颈膈神经刺激（体表）和腹腔镜膈肌起搏器（植入）。通过电刺激直接激活膈神经，引起膈肌规律性收缩，为中枢驱动丧失（如高位脊髓损伤）或严重减弱的患者提供人工通气支持，同时防止膈肌废用性萎缩，促进神经肌肉通路重塑。

共识意见29：神经营养药物

内容：此类药物（如单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、鼠神经生长因子等）在理论上具有促进神经细胞存活、轴突生长和突触形成的潜力，常用于周围神经损伤的治疗。

共识意见30：改善脑微循环药物

内容：部分药物（如丁苯酞、尤瑞克林等）通过改善脑血流、抗炎、减轻脑水肿等机制被用于缺血性卒中的治疗。理论上，改善呼吸相关中枢（如脑干、运动皮层）的微循环和能量供应，可能为神经功能的恢复创造有利条件，从而间接潜在有益于呼吸驱动的恢复。

共识意见31：呼吸肌强度训练

内容：使用阈值压力训练器进行吸气肌训练（Inspiratory Muscle Training, IMT）和呼气肌训练。IMT初始强度为最大吸气压的30%-40%，每日2次，每次10-15分钟，逐步增量。

共识意见32：膈肌特异性训练
内容：针对呼吸主要动力肌——膈肌进行的训练，旨在改善其强度、耐力和协调性。核心技术包括：腹式呼吸（嘱患者放松胸廓，经鼻深吸气时腹部隆起，经嘴慢呼气时腹部回缩）、缩唇呼吸（呼气时将嘴唇缩成吹口哨状，缓慢呼气，用以对抗气道过早塌陷，维持呼气末正压）、阻力呼吸训练（使用阈值压力训练器，在吸气或呼气端增加特定阻力进行训练）。 

共识意见33：主动呼吸循环技术

内容：一套结合了呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼气技术（或哈气技术）的综合性气道廓清方法。其循环通常为：呼吸控制（放松、轻柔的潮式呼吸）→胸廓扩张运动（深吸气并可能配合屏气，以帮助气体到达分泌物后方）→用力呼气技术（进行1-2次中等的“哈气”，将外周分泌物移动到大气道）→循环重复。最终通过有效的咳嗽或将分泌物咳至口咽部清除。

共识意见34：体位管理

内容：逐步抬高床头至30-45°，或使用电动起立床进行渐进性直立位训练。对符合指征的急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）或肺不张患者，可采用每日12-16小时的俯卧位通气。

共识意见35：排痰技术

内容：包括手法振动排痰、高频胸壁振荡、机械吸-呼技术（Mechanical Insufflation-Exsufflation, MI-E）等。根据分泌物量和黏稠度选择，MI-E尤其适用于咳嗽峰流量＜100 L/min的患者。

共识意见36：早期活动

内容：包括床上脚踏车、离床坐起、站立、转移等。需在多学科团队（医生、护士、呼吸治疗师、物理治疗师）指导和监测下进行。

共识意见37：吞咽功能评估与训练

内容：在拔管前后或气管切开封管期间，进行临床吞咽评估和/或视频荧光吞咽检查。根据评估结果进行相应的口颜面操、感觉刺激和吞咽手法训练。

共识意见38：咳嗽功能监测与辅助技术

内容：监测咳嗽峰流量（Cough Peak Flow, CPF），CPF＞160 L/min是成功拔管的重要预测指标。对于咳嗽无力者，采用手法辅助咳嗽（Manual Assisted Cough, MAC）或MI-E辅助排痰。

共识意见39：标准化自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Trial, SBT）

内容：每日评估SBT指征。首选低水平PSV（5-8 cmH₂O）或T管进行SBT，持续时间30-120分钟。制定明确的SBT成功与失败标准。

共识意见40：神经源性困难脱机处理路径

内容：对于长期机械通气依赖者，管理策略包括：延长脱机时间（序贯脱机）、尝试过渡到家庭无创通气、以及评估膈肌起搏器植入的适应证。

共识意见41：心理支持（焦虑抑郁管理）

内容：识别并管理ICU后综合征，包括焦虑、抑郁、创伤后应激障碍。采用药物和非药物干预（如心理疏导、环境调整、家属参与）。

共识意见42：营养支持
内容：尽早启动肠内营养（48小时内），目标热卡25-30 kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0 g/kg/d，注意避免过度喂养导致二氧化碳产生增加。保证充足的磷、镁、钾等微量元素，以满足呼吸肌能量代谢需求。 

共识意见43：多学科团队（MDT）协作模式建立与实施

内容：推荐建立涵盖重症、呼吸、神经、康复等核心专业的多学科团队，采用“4+3”基础人员模式，必要时纳入影像科、临床药师等扩展成员。团队运行采用“阶梯式会议”制度，急性期每日晨间快速会诊，恢复期每周深度病例讨论。核心实施策略为神经-呼吸双科协作，通过神经通路再激活与呼吸功能适应性训练的双轨干预，实现神经系统重建与呼吸系统修复。应遵循“黄金48小时”原则，在患者入住ICU后24-48小时内完成首次MDT评估。对于特殊病例需启动紧急MDT流程。

共识意见44：早期康复介入的时机与方案

内容：早期康复应在患者生命体征稳定后24-48小时内启动。需满足血流动力学稳定、呼吸稳定、神经功能稳定前提，并排除活动性消化道出血、急性心梗等禁忌证。康复内容分三阶段推进：第一阶段床上康复，进行被动关节活动及结合tDCS的呼吸整合训练；第二阶段坐位康复，进行坐位过渡与平衡训练，并配合阈值负荷呼吸训练；第三阶段站立/行走康复，在辅助下进行站立和行走训练，并整合步态呼吸节律协调。整个过程中需实时监测呼吸、神经、循环指标，出现异常需立即暂停。

共识意见45：分阶段个体化营养支持策略

内容：营养支持应遵循“个体化、分阶段”原则，入院24小时内完成初始营养评估。急性期（发病72小时内）在胃肠功能耐受前提下尽早启动低脂、易消化肠内营养；恢复期（发病72小时后至出院前）逐渐增加剂量，优化宏量营养素比例，优先选择乳清蛋白等优质蛋白，脂肪供能比≤30%；长期照护阶段根据患者活动量调整能量摄入，补充维生素D与膳食纤维。需注意避免过度喂养（每日能量摄入>35kcal/kg），防止二氧化碳生成增加加重呼吸负担。对合并吞咽困难的患者，选择稠厚流质或半流质饮食，必要时采用鼻饲管。

共识意见46：高位脊髓损伤患者的呼吸管理

内容：高位脊髓损伤（尤其是C1-C4节段）患者管理核心为“通气支持与膈肌功能保护”。应早期进行膈神经功能评估（如电刺激诱发反应）。对于符合指征的患者，推荐膈肌起搏作为恢复生理性通气的首选方案，可实施腹腔镜膈肌起搏器植入或经颈膈神经刺激，以期脱离呼吸机。急性期可考虑进行硬膜外电刺激靶向C3-C5脊髓呼吸中枢。

共识意见47：脑干病变患者的呼吸与气道管理

内容：脑干病变患者管理核心为“节律调控与气道保护”。需严密监测呼吸节律与气道保护功能（吞咽、咳嗽反射）。患者常需有创通气以控制呼吸节律和保证通气量；部分患者可尝试无创通气，但需严密监测其有效性。应积极采用超强效的气道廓清技术管理分泌物。对于长期存在严重吞咽障碍者，需行胃造口术。睡眠期间可进行多导睡眠图监测。在中枢神经调控方面，可考虑重复经颅磁刺激靶向延髓背侧呼吸组或使用迷走神经刺激增强咳嗽反射。

共识意见48：吉兰-巴雷综合征（GBS）与重症肌无力（MG）的呼吸管理

内容：GBS与MG患者管理核心为“动态监测呼吸功能、把握通气与脱机时机”。需密切监测肺功能（如床旁肺功能测试肺活量），这是预测是否需要机械通气的关键指标。急性期应及时应用一线免疫调节治疗，如静脉注射免疫球蛋白或血浆置换。呼吸支持首选无创通气，若无效或患者无力咳痰则应及时行有创插管。

共识意见49：颅脑创伤与脑出血患者的通气与颅内压平衡管理

内容：在实施肺保护性通气策略的同时，需将PaCO₂精确控制在正常范围（35-38 mmHg），以维持神经血管耦合，避免过度波动。维持动脉血氧分压PaO₂ > 80 mmHg。对于急性颅内高压，短时、可控的轻度过度通气可作为临时抢救措施，但不宜长期使用。可考虑实施神经保护性通气，如使用呼气同步性振荡促进脑脊液回流。深度镇静可降低脑代谢和ICP，但需权衡其对神经评估和脱机的影响。