居民健康档案（计免）

尊敬的居民您好：
1、此调查表仅作为景山街道社区卫生服务中心新建、更新居民健康档案之用，请仔细、如实填写；
2、各相关单位及工作人员须做好保密工作；
3、居民可在漳州市卫健委公众号上个人中心查看并修改个人居民健康档案。
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1.
您的姓名：
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2.
性别：
男
女
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3.
身份证号码：
4.
医保卡号：
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5.
您的身高（cm）：
*
6.
您的体重（kg）：
*
7.
您的腰围（cm）：
8.
血压（高压）：mmHg                血压（低压）：mmHg
*
*
9.
民族：
汉族
少数民族
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10.
本人联系电话：
*
11.
联系人姓名：
不能填写本人姓名，需为联系人
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12.
联系人与您的关系：
配偶
父母
子女
（外）祖父母
（外）孙子女
媳妇（女婿）
孙媳妇（孙女婿）
其他亲戚
邻居
同事
同学
朋友
*
13.
联系人电话：
不能与本人电话相同
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14.
常住类型：
龙文区景山街道户籍
非龙文区景山街道户籍
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15.
户籍地址：
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16.
现住址所属居委会名称：
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17.
现住址：
具体至门牌号：例如：XX村XX号；XX小区XX栋XX室
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18.
工作单位：
备注：尽量写全称，需与职业有逻辑关系。
         ①退休人员——填写退休前单位名称；
         ②家庭主妇/摊贩/个体/农民/渔民/待业/无业——填写“无”或“待业”
         ③无明确单位——填写“无”或“不详”
         ④学生/儿童——填写就读学校名称
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19.
职业：
备注：与工作单位保持逻辑性一致。
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20.
ABO血型：
备注：若您不知晓自己血型，我中心家庭医生将免费为您提供一次血型检测服务。
A型
B型
O型
AB型
不详
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21.
RH血型：
阴性
阳性
不详
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22.
文化程度：
备注：按最高学历/学位填写
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23.
婚姻状况：
未婚
已婚
丧偶
离婚
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24.
医疗费用支付方式：
备注：居民医保则勾选城镇居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
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25.
药物过敏史：【最少选择1项】
无
青霉素
磺胺
链霉素
其他
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26.
暴露史：【最少选择1项】
无
化学品
毒物
射线
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27.
既往史疾病：
无
有
*
29.
既往史手术：
无
有
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31.
既往史外伤
无
有
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33.
既往史输血：
无
有
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35.
家族史：
备注：1、家族史指某种疾病的患者的家族成员（有血缘关系的成员）中发病情况。
          2、疾病名称有：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、肿瘤（具体名称）、脑卒中、严重精神障碍（具体名称）、结核病、肝炎、先天畸形、其他
无
有
*
37.
遗传病史：
备注：1、遗传病具有先天性、家族性、终身性、遗传性的特点。
          2、如多指、并指、原发性青光眼、先天性聋哑、高度近视、白化病、色盲、唇腭裂、哮喘病、精神分裂症、先天愚型、
无
有
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38.
残疾情况：
无
有
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