德清县老年人综合需求调查问卷


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1.性别:
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2.年龄:
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
3.居住地址:小区*
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4.受教育程度:
未上过
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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5.类型:
高龄
独居
残疾
特困
孤寡
其他
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6-1.子女平时多久来一趟?

每天
每周几次
每周一次
每月几次
每月一次或更少
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7.您是否了解自己享有12349老人便民服务的费用?
了解,认可度高
了解,认可度不高
不了解
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7-3.告诉老人政策和使用方式。告知后有意向使用,使用时间,告知后无意向,具体原因

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7-4.有意向使用的老人的跟进情况:

有意向,需要使用时间提醒
有意向需要协助预约
其他情况
无意向
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8.您平时如何解决吃饭问题?
自己在家做
配偶/家人做
请保姆/小时工做
在社区老年食堂吃
在快餐店吃
点外卖
子女送饭
其他
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8-3.您的家人送饭的渠道?

外面买
家里烧
都有
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9.您还希望食堂可以提供什么样的餐?
快餐
面条
点心
其他
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10.您对于外面吃饭最看重什么?(可多选)【多选题】
价格实惠
饭菜可口
送餐上门
就餐环境干净卫生
离家近
服务态度好
其他
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11.您是否有特殊的饮食习惯或禁忌?(如糖尿病饮食、低盐、不吃辣、过敏食物等)?
没有
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12.有无慢性疾病?(可多选)【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管病(中风等)
关节炎/风湿
慢性呼吸系统疾病(哮喘、慢阻肺等)
骨质疏松
白内障/青光眼
听力下降
认知障碍(如记忆力严重减退)
其他
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13.日常您是如何管理自己的身体?
定期健康体检
医院配药控制慢性病
家庭医生签约服务
服务保健品
养生保健知识讲座
健康咨询(写店铺或者个人名字)
中医理疗
规律作息
合理饮食
适度锻炼(如散步、太极)
保持心情愉悦
其他
社区集体体检
不太关注
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14.主要经济来源是(可多选):【多选题】
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人投资
劳动所得
其他
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15.您平时主要的活动有哪些?(可多选)【多选题】
看电视/听广播
读书看报
散步/逛公园
打牌/下棋
养花/养宠物
唱歌/跳舞
参加社区活动
与邻居朋友聊天
听养生讲座
使用智能手机(微信、看视频等)
外出旅游
其他
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16.子女平常对哪些兴趣教育课程感兴趣?(可多选)【多选题】
智能手机/电脑使用
健康养生/中医保健
书法绘画/手工制作
音乐/舞蹈/戏曲
烹饪/烘焙
园艺种植
法律/金融知识
历史文化
其他
子女不在
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16-1.是否报班上课?

电大
老年大学
成校
网课
私人老师
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17.目前的身体活动能力:
完全自理,行动自如
基本自理,需少量帮助
部分自理,需较多帮助
基本不能自理,需他人照料
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18.是否了解长护保险服务?
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18-1.是否需要根据长护险服务?

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19.您是否能够接受未来入住养老院养老这种方式?(老人/子女都可以答)
完全接受,认为是很好的养老选择
比较接受,有合适的养老院可以考虑
不太接受,更倾向居家养老
完全不接受,坚决不会选择
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20.如果未来考虑入住养老院,您最关注养老院的哪些方面?(可多选)【多选题】
医疗护理水平
居住环境和设施条件
服务人员的专业素养和态度
收费标准
地理位置与交通便利性
饮食质量与营养搭配
社交娱乐活动丰富程度
其他
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21.您认为什么样的收费标准是您能接受的养老院月费用范围?
2000元以下
2000-4000元
4000-6000元
6000元以上
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22.有没有觉得目前比较好的养老院?
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23.您在家中有没有出现过跌倒的情况?
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24.是否有防滑安全措施?(可多选)【多选题】
防滑设施
适老化器具
防滑鞋/老年人
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25.是否有适老化改造计划(如安装扶手、防滑地垫、洗澡椅、呼叫铃等)【调查员可以询问可以评估】?
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26.您是否了解或愿意申请政府提供的适老化改造补贴?(政策宣传)
了解
不了解
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