X县易地扶贫搬迁社区困境儿童社会支持调查研究[复制]

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1.你的性别：
A.男
B.女
2.你的年龄：周岁*
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3.你目前就读年级：
A.小学1-3年级
B.小学4-6年级
C.初中1-3年级
D.初中四年级或中职
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4.你和谁一起生活（可多选）：【多选题】
B.只有爸爸
C.只有妈妈
D.爷爷奶奶或外公外婆
E.叔叔姑姑或舅舅姨妈
F.其他亲戚
G.孤身一人
H.其他
A爸妈都在
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5.照顾你的人主要靠什么赚钱（可多选）：【多选题】
A.外出打工
B.本地打工
C.种地或养殖
D.政府补贴
E.亲属帮忙
F.其他
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6.你生活有困难的原因（可多选）：【多选题】
A.家里没钱
B.爸妈离异
C.爸妈重病、残疾
D.爸妈外出打工（留守）
E.自己身体残疾或生病
F.监护缺失或不当
G.其他
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7.你的饮食情况：
A.经常吃不饱
B.偶尔吃不饱
C.能吃饱但吃得一般
D.饮食很好，有肉蛋奶
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8.你对现在住的地方满意吗：
A.非常不满意
B.不太满意
C.一般
D.比较满意
E.非常满意
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9.你的身体健康状况：
A.患有疾病
B.经常生病
C.一般
D.健康
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10.你课余时间主要做什么（可多选）：【多选题】
A.做家务
B.看电视或玩手机
C.看书学习
D.和同学朋友玩耍
E.参加社区活动
F.其他
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11.你有多少关系好、能帮你的朋友：
A.0个
B.1-2个
C.3个及以上
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12.好朋友帮过你什么？（可多选）：【多选题】
A.陪我聊天、安慰我
B.教我学习和写作业
C.借我文具或其他东西
D.一起参加学校或社区的活动
E.没帮过我
F.其他
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13.你在学校被同学欺负、不理你的情况多吗：
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
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15.你生病看病的钱，主要是谁出（可多选）：【多选题】
A.家人
B.社区、政府或医保
C.社会组织或其他爱心人士
D.无固定来源
E.其他
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16.照顾你的人会不会关心你的学习和生活：
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
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17.你有烦恼时，是否会向家人或亲友倾诉：
A.从不
B.有时候会说
C.对方问才说
D.经常主动说
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18.家人会不会安慰你、陪你（比如鼓励你、跟你一起玩）：
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
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19.家人或亲友是否对你实施过以下行为：
A.说难听的话、骂我或打击我
B.打我、推我
C.不理我、不管我
D.都没有
E.其他
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21.亲戚会定期看望你并提供帮助吗：
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
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22.学校是否为你减免过费用？（可多选）：【多选题】
A.学费/杂费
B.书本费
C.伙食费
D.没有减免过
E.不知道
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23.你和老师的关系怎么样：
A.互不关心
B.遇到困难会稍微关心
C.部分老师很关心我
D.大多数老师都很关心我
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24.老师有没有帮过你这些事（可多选）：【多选题】
A.学习辅导
B.生活关心
C.开导我的心情
D.经济帮助
E.去家里了解我的情况
F.没有特别帮助
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25.老师是否对你实施过以下行为：
A.说难听的话、骂我或打击我
B.打我、推我
C.不理我、不管我
D.都没有
E.其他
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26.学校是否有心理辅导老师或心理咨询室：
A.无
B.有但我没有去过
C.有且偶尔去
D.有且经常去
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27.学校是否有开展心理健康教育活动？（比如讲心情调节的课）：
A.经常开展
B.偶尔开展
C.很少开展
D.从来没有
E.不清楚
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28.社区是否有儿童之家或儿童活动场所：
A.无
B.有，但我没去过
C.有且偶尔去
D.有，我经常去
E.不清楚
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29.社区工作人员是否会走访看望你：
A.从不
B.偶尔
C.经常
D.总是
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30.社会组织或社会爱心人士是否为你提供过帮助（比如送东西、辅导学习）：
A.无
B.偶尔
C.经常
D.总是
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31.你接受过哪些社会帮助？（可多选）：【多选题】
A.生活物资（衣服、吃的等）
B.学习用品
C.助学金
D.心理开导
E.课业辅导
F.没有接受过
G.其他
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32.你是否参加过社区或社会组织开展的小朋友的活动：
A.从不
B.偶尔
C.经常
D.总是
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33.你或你家是否享受过以下政府救助？（可多选）：【多选题】
A.低保
B.残疾人补贴
C.孤儿或事实无人抚养儿童基本生活补贴
D.看病的救助
E.上学的帮助（免学费、助学金）
F.临时救助
G.没有享受过
H.不清楚
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34.你了解政府给的帮扶政策吗：
A.完全不了解
B.了解一点
C.比较了解
D.非常了解
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35.政府帮扶资金/物资能按时足额领取吗：
A.从未领取
B.偶尔延迟
C.按时领取
D.不清楚
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36.申请政府帮扶时，流程是否方便：
A.非常难领
B.比较难领
C.一般
D.很方便
E.不清楚
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37.你觉得政府的帮扶，对你的生活帮助大吗：
A.毫无帮助
B.帮助较小
C.帮助一般
D.帮助较大
E.帮助特别大
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38.你对身边人给的所有帮助满意吗：
A.非常不满意
B.不太满意
C.一般
D.比较满意
E.非常满意
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39.你现在最需要哪方面的帮助（可多选）：【多选题】
A.物质资助（零花钱、衣物、学习用品）
B.学习辅导
C.开导心情
D.有人陪我玩、聊天
E.看病的帮助
F.技能培训
G.其他
40.你对改善自己的成长环境有什么建议？
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