胃癌患者心理资本与疾病感知调查问卷

填表说明：请您根据实际情况，在相应选项上打“√”或填写具体内容。本表仅用于研究分析，所有信息严格保密。
第一部分：一般资料调查表
一、人口学资料
1. 年龄： 周岁*
*
2. 性别：
女
男
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3. 文化程度：
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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4.婚姻情况：
已婚
离异
丧偶
未婚
*
家庭月收入：
3000~5000元
5001~8000元
＞8000元
＜3000元
*
职业情况：
退休
无业
其他
在职
*
7. 居住地：
城市
农村
二、疾病相关资料
*
8. 病理分期：
　　Ⅱ期
　　Ⅲ期
　　Ⅳ期
　　 不清楚
*
9. 治疗方式（可多选）：【多选题】
　　化疗
　　 放疗
　　靶向治疗
　　免疫治疗
　　 其他
*
10. 手术方式：
　　根治性手术
　　姑息性手术
　　 其他
*
11. 化疗周期：
1~3周期
4~6周期
7周期及以上
未化疗
*
12. 是否复发/转移：
是
否
13. 确诊时间： 年 月*
第二部分：积极心理资本问卷（PPQ）
*
1、很多人欣赏我的才干。
很不符合
很符合
*
2、我不爱生气。
很不符合
很符合
*
3、我的见解和能力超过一般人。
很不符合
很符合
*
4、遇到挫折时我能很快的恢复过来。
很不符合
很符合
*
5、我对自己的能力很有信心。
很不符合
很符合
*
6、生活中的不愉快我很少在意。
很不符合
很符合
*
7、我总能出色的完成任务。
很不符合
很符合
*
8、糟糕的经历会让我郁闷很久。
很不符合
很符合
*
9、面对困难时我会很冷静的寻求解决的方法。
很不符合
很符合
*
10、我觉得自己活得很累。
很不符合
很符合
*
11、我乐于承担困难和有挑战性的工作。
很不符合
很符合
*
12、不顺心的时候我容易垂头丧气。
很不符合
很符合
*
13、身处逆境时我会积极尝试不同的策略。
很不符合
很符合
*
14、压力大时我会睡不好吃不香。
很不符合
很符合
*
15、我积极的学习和工作以实现自己的理想。
很不符合
很符合
*
16、情况不确定时我总是预期会有很好的结果。
很不符合
很符合
*
16、情况不确定时我总是预期会有很好的结果。
很不符合
很符合
*
18、我总是看到事物好的一面。
很不符合
很符合
*
19、我充满信心的追求自己的目标。
很不符合
很符合
*
20、我觉得社会上的好人还是占大多数。
很不符合
很符合
*
21、对自己的学习和生活我有一定的规划。
很不符合
很符合
*
22、大多数时候我都是意气风发的。
很不符合
很符合
*
23、我很清楚自己想要什么生活。
非常不满意
非常满意
*
24、我觉得生活是美好的。
很不符合
很符合
*
25、我也不知道自己的生活目标是什么。
很不符合
很符合
*
26、我觉得前途充满希望。
很不符合
很符合
第三部分：简易疾病感知问卷（BIPQ）
*
1. 您得疾病对您生活的影响有多大？（
毫无影响
严重影响
*
2. 您认为您的疾病将持续多长时间？
很短时间
永远
*
3. 您感觉您能在多大程度上控制您的疾病？
绝对不能
完全控制
*
4. 您认为您接受的药物等治疗方法可以在多大程度上对疾病产生帮助
毫无帮助
极其有帮助
*
5. 您认为您身上表现出了多少疾病引起的症状？
毫无症状
许多严重症状
*
6. 您有多关切您得疾病？
好不关切
及其关切
*
7. 您感觉您在多大程度上了解您的疾病？
亳不了解
很清楚地了解
*
8. 患病有影响到您的情绪吗？
毫无影响
严重影响
9. （填空题）请按照重要程度顺序列出您认为导致患病的三个最重要原因。对我来说最重要的病因是：
*
1. ---
*
2. ---
*
3. ---
问卷结束，祝您早日康复！
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