学龄儿童眼健康水平调查（家长问卷)
问卷说明
问卷分为基本信息和学龄儿童眼健康行为表现两大部分
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学龄儿童眼健康水平调查（家长问卷)
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一.填表人及家庭信息：（调表人请选陪伴孩子最多者）
*
1.填表人同孩子的关系
父亲
母亲
祖孙
其他
*
2.填报人每日累计看电子产品时间
2小时及以下
2-4小时
4-6小时
6-8小时
≧8小时
*
3.现阶段你认为孩子有无视力问题
有
无
不清楚
*
5.现阶段你认为孩子的屈光状态
无
不清楚
正视
低度远视
远视
近视
*
6.父母平均年龄
请填写父母年龄的平均值，例如：35
*
7.父母文化程度（以最高程度为准）
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
8.父亲职业
工人
职员
农民
个体工商户
无业
其他
*
9.母亲职业
工人
职员
农民
个体工商户
无业
其他
*
10.家庭平均月收入
4000元及以下
4001-8000元
8001元以上
*
11.父母有无视力问题
父亲有
母亲有
父母双方均有
父母双方均无
二.学龄儿童眼健康行为表现
家长根据儿童近一周用眼行为表现（满分40分）：总是为100%（4分），经常占80%（3分），有时占40%（2分），偶尔占20%（1分），从不占0%（0分）
*
儿童近一周用眼行为表现评分
从不
偶尔
有时
经常
总是
读写时有意识保持“一寸一拳一尺”
读写时有意识保持“一寸一拳一尺”
能够主动控制电子产品使用时间
能够主动控制电子产品使用时间
能在劝导下，主动减少有害健康零食的摄入
能在劝导下，主动减少有害健康零食的摄入
有意识养成良好的睡眠习惯
有意识养成良好的睡眠习惯
不在过暗或过亮的环境下读书
不在过暗或过亮的环境下读书
不用脏手揉眼睛
不用脏手揉眼睛
不躺着、趴着看书写字
不躺着、趴着看书写字
不抗拒户外活动
不抗拒户外活动
看电子产品时能保持适当距离
看电子产品时能保持适当距离
不抗拒对眼睛有益的食物
不抗拒对眼睛有益的食物
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