农村小学语文教学中渗透留守儿童心理健康教育实施情况调查问卷（学生）

欢迎你参加本次调查，请你按照实际情况选择符合你的选项，问卷实行匿名制，所有信息仅用于研究，请放心作答。
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1.
你所在的年级
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2.
你的家庭监护情况是
父母均外出务工
父亲外出务工
母亲外出务工
父母都在家
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3.
本次问卷填写日期
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4.
你会感觉孤单、想念在外的家人吗
总是会
经常会
偶尔会
很少 / 完全不会
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5.
心里有烦恼时，你有可以倾诉的小伙伴吗
有，经常诉说心里话
有，但很少说心里话
没有倾诉对象
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6.
遇到不开心的事，你能够调节自己情绪吗
完全可以自我调节
基本可以，需要一点时间
需要别人帮助才可以
很难调节
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7.
语文课小组讨论交流时，你愿意主动发言吗
愿意主动发言
别人叫我才发言
不想参与交流
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8.
参加课堂朗读、分享活动后，你是否更愿意表达想法
更加愿意
有一点愿意
没有变化
更不愿意
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9.
语文课上老师会引导大家分享内心感受、心情吗
经常会，专门留出时间
偶尔结合课文讲到
很少会
几乎没有
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10.
学习课文时，你会被文本触动，联想到自己的生活经历吗
经常会产生共鸣
偶尔会
很少有感觉
完全不会
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11.
写日记、作文、书信时，老师鼓励你写出真实心情、对父母的思念吗
经常鼓励写真心话
偶尔鼓励
更看重好词好句
从不鼓励
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12.
你觉得现在的语文课对你调节情绪、抚慰内心有帮助吗
帮助很大
有一些帮助
帮助很小
没有帮助
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13.
你上过励志阅读、情绪写作、亲情书信这类专题学习吗
上过多种专题课
上过其中一类
只简单接触过
没有上过
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14.
如果写一封给在外父母的书信，你的态度是
很愿意写心里话
可以写，但不多说心里话
不确定
不愿意写
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15.
你希望语文课继续增加哪些心理关怀类内容【多选题】
励志故事阅读课
情绪表达写作课
心情分享口语课
写给父母书信课
不需要增加
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16.
经过这段时间的语文课堂学习，你觉得自己最大的变化是什么【多选题】
不再容易感到孤单
更敢于表达自己
和同学相处更融洽
作文敢于写真心话
没有明显变化
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