育才小学校园欺凌专项排查问卷调查表

亲爱的同学：
       你好，为了让我们的校园更安全，更温暖，我们想了解大家在学校的生活情况，这份问卷答案没有对错，你的所有回答都会被严格保密，请放心，根据真实情况填写，感谢你的配合！
*
一、基本信息(请在符合的选项后打“√”)
1.你的年级：
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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2.你的性别：

男
女
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二、自身经历情况
1.你在学校是否被人说过坏话，起过难听的外号？
从没被过
偶尔被过(1-2次)
经常被过(3次及以上)
若有(选“偶尔”或“经常”)，欺负你的人是
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2.你在学校是否被人故意孤立，不让你一起玩？
从没被过
偶尔被过(1-2次)
经常被过(3次及以上)
若有（选“偶尔”或“经常”），欺负你的人是：
*
3.你在学校是否被人推搡、打骂过？
从没被过
偶尔被过(1-2次)
经常被过(3次及以上)
若有（选“偶尔”或“经常”），欺负你的人是：
*
4.你在学校是否被人索要过零花钱、零食或玩具？
从没被过
偶尔被过(1-2次)
经常被过(3次及以上)
若有（选“偶尔”或“经常”），欺负你的人是：
*
5.如果你遇到上面的情况，会怎么做？(可多选)【多选题】
告诉老师
告诉家长
自己忍下来
找好朋友帮忙
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三、看法与建议
1.你觉得在学校遇到不开心的事(比如被欺负)，告诉老师或家长有用吗？
很有用
有点用
没什么用
不知道
2.你希望学校怎么做，能让大家不被欺负，更开心地学习生活？(可写下你的想法。)
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