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老年人生活与养老服务需求调查问卷
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本次问卷旨在了解老年人真实生活、健康及养老服务需求，以便更好地为社区老年人提供贴心、实用的服务。所有信息全程匿名、严格保密，仅用于服务优化，请您根据真实情况放心填写，非常感谢您的配合！
一、基本信息
*
1.
您的年龄段
60–65岁
66–70岁
71–75岁
76–80岁
80岁以上
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
目前居住状态
独自居住（独居）
夫妻两人居住
与子女/孙辈同住
入住养老院/养老中心
*
4.
子女居住距离
同一小区/同一栋楼
同城不同区，车程30分钟内
同城较远，车程1小时以上
在外地/国外
*
5.
身体自理情况
完全自理（生活行动无障碍）
基本自理（可自理，偶尔需要帮助）
半自理（做饭、洗澡、出行需要协助）
完全不能自理
*
6.
月收入水平（含养老金、补贴、子女赡养）
1000元以内
1000–2500元
2500–4000元
4000–6000元
6000元以上
二、健康医疗需求
*
7.
您目前是否有慢性疾病
【多选题】
无
高血压/高血脂/高血糖
关节病、风湿
心脑血管疾病
糖尿病
其他慢性病
多种慢性病共存
*
8.
您日常最需要的健康服务是
【多选题】
测血压、血糖等基础检测
上门问诊、慢病随访
中医理疗、推拿、艾灸
健康养生知识讲座
用药指导、体检服务
康复护理服务
心理疏导/精神慰藉
*
9.
您每月愿意在健康养生服务上花费多少钱
50元以内
50–100元
100–300元
300–500元
500元以上
三、日常生活照料需求
*
10.
日常生活中，您最困扰的问题是
【多选题】
做饭麻烦、不想独自做饭
打扫卫生、做家务费力
采购买菜、拎东西不便
夜间无人照应、担心突发情况
出门办事、乘车不便
无困扰
*
11.
对于上门居家服务（如助餐、助洁、助浴、陪诊等），您可接受的单次价格区间是
20元以内
20–50元
50–100元
100–200元
200元以上
*
12.
若有按月付费的居家养老服务套餐，您的接受度
愿意长期购买
偶尔需要时按次购买
先试用再决定
完全不需要
四、精神文化与社交需求
*
13.
您最希望参加的老年文娱活动是
【多选题】
广场舞、太极、健身活动
唱歌、书画、手工兴趣班
老年聊天交友、团建活动
节日慰问、生日关怀
智能手机教学（微信、打车、挂号）
反诈、安全知识讲座
老年大学/兴趣课程
*
14.
您是否经常感到孤独、无聊
经常
偶尔
很少
从不
*
15.
您是否愿意为参加文娱活动/兴趣班付费
愿意，只要内容好
看价格，便宜可以试试
只参加免费活动
不感兴趣
五、养老方式与服务偏好
*
16.
您理想的养老方式
居家养老（在家养老，上门服务）
社区养老（白天去照料中心，晚上回家）
养老院/养老中心集中养老
子女贴身照顾
还没想好
*
17.
如果社区开设日间照料中心（白天托管、提供午餐和活动），您预计每周会去几天
几乎每天
3–4天
1–2天
偶尔去
不会去
*
18.
您对养老服务最看重的是
【请选择1
-
3项】
价格实惠、性价比高
服务专业、人员靠谱
离家近、方便便捷
服务人员态度好、有耐心
环境舒适、安全有保障
饮食合口、营养搭配
医疗配套完善
*
19.
如果考虑入住养老机构，您可接受的月费范围是
2000元以内
2000–3500元
3500–5000元
5000–8000元
8000元以上
不会考虑入住
六、未来需求与意向
*
20.
未来1–3年，您预计最可能需要哪类服务
【多选题】
生活照料类（助餐、助洁、助浴）
医疗护理类（上门护理、康复、陪诊）
精神文化类（活动、课程、社交）
紧急安全类（呼叫器、定期探访）
适老化改造类（扶手、防滑、无障碍）
暂时不需要
*
21.
您是否愿意办理养老服务会员卡/预付卡
愿意，长期用得上
小额预付可以接受
不信任预付，喜欢按次付费
完全不愿意
*
22.
如果我们的服务让您满意，您是否愿意推荐给身边的老人朋友
非常愿意
可能会
不会
七、补充建议
*
23.
您最希望我们为老年人提供哪些服务？还有什么其他需求或建议？
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