瘦吧减脂方案客户详情表-女士篇[晓曼老师]

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1.姓名
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2.年龄(生日)
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3.身高(cm)
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4.目前体重(kgs)
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5.目标体重(kgs)
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6.发胖原因?【多选题】
饮食结构问题造成热量过剩营养不良性肥胖？
产后元气受损引起肥胖？
肠胃菌群紊乱导致肥胖？
寒湿气过重肥胖？
代谢受损毒素堆积导致肥胖？
情绪压力导致肥胖？
疾病用药导致激素肥胖？
其他原因
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7. 上次月经时间？ 经量是否正常(是否有15片姨妈巾的量）?
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8. 月经期是否有以下表现？(确认是否有寒湿淤堵)【多选题】
有痛经？
有黑褐色分泌物？
有血块？
均无
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9.睡眠是否正常(几点睡？几点起？每天是否能保证7小时深度睡眠?)？睡眠质量如何？早上起来是否有倦怠感？（目的：确认是否代谢受损）
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10. 舌苔是否有以下问题：（目的：确认是否有寒湿) 【多选题】
有白腻
有齿痕
舌头有暗紫
有紫色斑点
肥厚有裂纹
均无
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11. 排便是否有以下问题？（目的：确认排便是否通畅或者有湿气）【多选题】
有便秘
有便溏（不成形粘马桶)
均无
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12.是否抽烟喝酒有应酬？应酬的频率如何（一周几次）？
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13. 是否有节食习惯（比如长期不吃早餐或者晚餐，或者单一饮食）？每餐蔬菜，肉类，主食摄入哪样居多？每日主食(米饭，面食，粗粮）哪样居多？
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14.每天大概喝多少毫升水？冷水还是热水？（矿泉水也算冷水）
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15.是否容易水肿？
是
否
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16.是否运动？如果运动的话，请注明项目和频率。
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17.是否有肠炎、胃炎？（目的：确认肠道菌群是否有问题）
18. 每日三餐大概的时间，中间是否有加餐的习惯？是否有特别喜欢的零食，甜食或饮料？
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19.是否有四高、胆结石、甲状腺、脂肪肝或其他身体数据指标异常？目前是否有用药？
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20.目前是否是哺乳期？
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21.是否使用过什么减肥方法？用过多久？最后一次停用多久了？（目的：确认身体机能是否有遭到二次伤害）
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