执勤二十二队重大疾病患者信息收集表

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1.
姓名
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2.
性别
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3.
政治面貌
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4.
警号
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5.
身份证号
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6.
联系电话
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7.
血型
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8.
医疗费用支付方式
自费
医保
自费/医保
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9.
药物过敏史
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10.
遗传史
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11.
家族史
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12.
确诊时间（XXXX年XX月）
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13.
住院治疗时间（XXXX年XX月—XXXX年XX月）
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14.
疾病分类
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15.
治疗方案（如药物治疗，手术治疗，或者药物和手术治疗）
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16.
后续建议
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17.
标题
18.
备注
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