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社区2型糖尿病老年患者自我管理现状及影响因素调查问卷
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尊敬的居民朋友：您好！我们是重庆财经学院的学生，正在做一项关于糖尿病自我管理的调查，目的是帮助社区更好地服务像您一样的糖友。本问卷匿名填写，所有信息仅用于学术研究，不会泄露您的个人信息。填写大约需要 10-15分钟，感谢您的支持与配合。
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1.
您的年龄
65~69岁
70~74岁
75~79岁
80岁及以上
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您目前的月收入大约
1000元以下
1000~2000元
2001~3000元
3001~4000元
4000元以上
*
5.
您确诊糖尿病的年限
＜5年
5~10年
10~15年
＞15年
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6.
除了糖尿病，您是否还有以下慢性病
【多选题】
高血压
高血脂
心脏病
关节炎
慢阻肺/哮喘
无其他慢性病
*
7.
您是否签约了家庭医生
已签约
未签约
*
8.
过去3个月，家庭医生或社区医生平均每月上门或电话随访几次
0次
1次
2次
3次及以上
第二部分：糖尿病日常管理行为（SDSCA简化版）请回忆过去7天里，您做过下面这些事情的天数。
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9.
糖尿病日常管理行为
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
按照糖尿病要求控制饭量、少吃甜食或油腻食物
按照糖尿病要求控制饭量、少吃甜食或油腻食物
每天坚持清淡饮食，注意吃蔬菜
每天坚持清淡饮食，注意吃蔬菜
专门运动（如散步、打太极、做操）至少30分钟
专门运动（如散步、打太极、做操）至少30分钟
按医生要求吃药或打胰岛素
按医生要求吃药或打胰岛素
自己测血糖
自己测血糖
检查双脚皮肤、脚趾缝或鞋子是否合适
检查双脚皮肤、脚趾缝或鞋子是否合适
身上带着糖、饼干或能应对低血糖的东西
身上带着糖、饼干或能应对低血糖的东西
第三部分：社会支持与家庭参与(SSRS简化版)
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10.
您生病时，家人会主动关心或帮助您吗
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
11.
您遇到困难时，能靠亲友帮忙吗
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
12.
社区医生或护士会主动提醒您监测血糖或复查吗
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
13.
您愿意主动向医生或家人求助吗
很不愿意
不太愿意
一般
比较愿意
非常愿意
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14.
家里有人陪您一起管理糖尿病（如提醒用药、一起运动等）吗
没有人
老伴
子女
其他亲友
护工/保姆
第四部分：糖尿病知识（请判断对错）
*
15.
糖尿病知识判断
对
错
不确定
得了糖尿病，需要长期控制饮食
得了糖尿病，需要长期控制饮食
规律运动可以帮助降低血糖
规律运动可以帮助降低血糖
即使身体没有不舒服，也应该按时吃药
即使身体没有不舒服，也应该按时吃药
脚上出现小伤口不用管，自己会好
脚上出现小伤口不用管，自己会好
空腹血糖和饭后血糖都很重要
空腹血糖和饭后血糖都很重要
血糖控制得越低越好
血糖控制得越低越好
第五部分：自我效能（您对自己的信心）请根据您的真实情况，选择最符合的选项。
*
16.
自我效能评估
完全没信心
比较没信心
一般
比较有信心
非常有信心
即使家务或事情再多，我也能按时吃药
即使家务或事情再多，我也能按时吃药
即使天气不好，我也能想办法活动一下
即使天气不好，我也能想办法活动一下
即使家里人做饭比较油，我也能尽量控制自己少吃
即使家里人做饭比较油，我也能尽量控制自己少吃
即使没人提醒，我也能主动测血糖
即使没人提醒，我也能主动测血糖
我有信心长期坚持管好自己的糖尿病
我有信心长期坚持管好自己的糖尿病
第六部分：健康信念
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17.
健康信念评估
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
我觉得糖尿病如果控制不好，后果会很严重
我觉得糖尿病如果控制不好，后果会很严重
我觉得自己得糖尿病的可能性比同龄人大
我觉得自己得糖尿病的可能性比同龄人大
我相信按医生说的做，糖尿病是可以控制好的
我相信按医生说的做，糖尿病是可以控制好的
我觉得按糖尿病要求吃饭、运动太难了
我觉得按糖尿病要求吃饭、运动太难了
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