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孟营二村居民健康行为调查问卷
录音中...
您好，我们是孟营er村村委会/文化街社区卫生服务中心的调查员，想做一次居民健康行为调查。主要问问平时吃饭、运动、抽烟喝酒、睡眠、体检和看病这些情况，大概10分钟。问卷不记姓名，结果只用于社区健康工作，不会外传，谢谢配合。
一、基本情况
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
18—35岁
36—59岁
60岁及以上
*
3.
您在孟营二村居住的时间
不满6个月
6个月—2年
2—5年
5年以上
*
4.
您的文化程度
没上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
您目前主要做什么
务工
经商/个体
务农
家务
退休
学生
无业/待业
其他
*
6.
您的家庭月收入大概
3000元以下
3000—5000元
5000—8000元
8000元以上
不愿说
*
7.
您的医保情况
城乡居民医保
职工医保
商业保险
没有
不清楚
*
8.
您有没有被医生诊断过下面这些病
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢阻肺
肿瘤
其他慢性病
都没有
二、饮食情况
*
9.
您平时做饭或吃饭，口味偏咸还是偏淡
偏咸
一般
偏淡
说不清
*
10.
您家做菜用油情况
比较多，菜明显油
一般
比较注意少油
说不清
*
11.
您吃腌制、咸菜、腊味、油炸食品的频率
几乎每天
每周4—6次
每周1—3次
很少吃
基本不吃
*
12.
您每天吃蔬菜水果的情况
每天都吃，量也够
每天都吃，但吃得少
不是每天吃
很少吃
*
13.
您喝含糖饮料（可乐、果汁饮料、甜奶茶等）的频率
几乎每天
每周几次
偶尔
基本不喝
三、身体活动
*
14.
您平时有没有规律运动或锻炼
有
没有
*
15.
您每周运动几次
每周1—2次
每周3—4次
每周5次及以上
*
16.
您每次运动大概多长时间
不到30分钟
30—60分钟
1小时以上
*
17.
您平时主要做什么运动
【多选题】
散步/快走
广场舞
骑车
太极拳/八段锦
跑步
干活就算运动
其他
基本不运动
*
18.
您每天坐着的时间（包括看电视、玩手机、打牌、坐着干活）大概
不到2小时
2—4小时
4—6小时
6小时以上
四、吸烟与饮酒
*
19.
您现在吸烟吗
每天吸
偶尔吸
以前吸，现在戒了
从来不吸
*
20.
您平均每天吸多少支
请填写具体支数
*
21.
您有没有想过戒烟
想，最近准备戒
想，但还没行动
不想戒
说不清
*
22.
您平时喝酒吗
经常喝
偶尔喝
以前喝，现在戒了
从来不喝
*
23.
您一般喝什么酒
白酒
啤酒
红酒/黄酒
其他
*
24.
您一次大概喝多少
按白酒两/啤酒瓶估算
*
25.
您有没有一次喝比较多、喝醉或第二天难受的情况
经常有
偶尔有
很少有
没有
五、睡眠情况
*
26.
您平时每天睡几个小时
不到6小时
6—7小时
7—8小时
8小时以上
*
27.
您有没有入睡困难、易醒、睡不踏实的情况
经常有
偶尔有
很少有
没有
*
28.
您觉得睡眠问题影响白天干活或生活吗
影响很大
有一点影响
基本不影响
没有睡眠问题
六、体检与慢性病管理
*
29.
您最近一年有没有做过健康体检
有
没有
记不清
*
30.
如果没有体检，主要原因是什么
【多选题】
不知道有体检
没时间
觉得没必要
怕花钱
行动不方便
其他
*
31.
如果您有高血压或糖尿病，最近一年有没有按医生要求复查
定期复查
偶尔复查
没复查
没有高血压/糖尿病
*
32.
您平时吃降压药/降糖药的情况
按医嘱规律吃
想起来才吃
不舒服才吃
基本不吃
医生没开药
七、健康知识与就医
*
33.
您平时从哪里获取健康知识
【多选题】
医生/村卫生室
社区宣传栏
电视广播
微信/短视频
家人朋友
报纸书籍
很少关注
其他
*
34.
您听说过“减盐、减油、减糖”吗
听说过，也知道怎么做
听说过，但不太清楚
没听说过
*
35.
身体不舒服时，您一般先怎么办
先去村卫生室/社区卫生服务中心
直接去大医院
自己买药吃
忍一忍
找偏方
其他
*
36.
您觉得去社区卫生服务中心看病方便吗
很方便
比较方便
一般
不太方便
没去过
*
37.
您最希望社区开展哪方面的健康服务
【多选题】
免费体检
高血压/糖尿病管理
健康讲座
健身活动
心理咨询
就医转诊帮助
其他
八、开放题
*
38.
您对孟营二村健康方面还有什么意见或建议
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