基于患者报告结局的鼻咽癌口腔黏膜炎评估工具（修改后）

尊敬的患者朋友：
      您好！本调查旨在了解鼻咽癌患者放化疗期间口腔黏膜炎相关情况。问卷内容仅用于科学研究，所有资料均严格保密，请您根据实际情况填写。对于选择题，请在相应选项前打“”；对于填空题，请填写具体内容。感谢您的配合！
一、患者一般资料
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1.
1.性别
男
女
*
2.
2.年龄: 岁
*
3.
3.婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
4.
4.文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
5.居住地
城镇
农村
*
6.
6.职业状况
在职
无业
退休
其他
*
7.
7.个人年收入
<10万
≥10万
*
8.
8.医保支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
其他
二、疾病与治疗相关资料
*
9.
1.病理类型
非角化性鳞状癌
角化性鳞状细胞癌
基底细胞样鳞状细胞癌
未知
其他
*
10.
2.病理T分期
1
2
3
4
*
11.
3.病理N分期
1
2
3
*
12.
4.病理M分期
0期
1期
*
13.
5.鼻咽癌病理分期:
I期
Ⅱ期
III期
Ⅳ期
*
14.
6.治疗方式
单纯放疗
同步放化疗
诱导化疗后放疗/同步放化疗
放疗联合靶向治疗
放疗联合免疫治疗
其他
*
15.
7.放射治疗情况
放疗前
放疗第1~2周
放疗第3~4周
放疗第5~7周
放疗结束后1个月内
其他:
*
16.
8.RTOG急性放射性黏膜损伤分级
0级
1级
2级
3级
4级
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17.
1.我感到口腔或喉咙干燥
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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18.
2.我感到口腔或喉咙疼痛（如静息时的麻木/烧灼感，或进食时的刺痛感）
0
1
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5
6
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10
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19.
3.我感到口腔里有异味（如苦味、咸味、血腥味、金属味）
0
1
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6
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10
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20.
4.我尝不出食物的正常味道
0
1
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9
10
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21.
5.我的口腔内出现了红斑、白膜或溃疡
0
1
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10
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22.
6.我刷牙或吃东西时，口腔会出血
0
1
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10
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23.
7.我感觉嘴巴张不开（如没法大口吃饭或刷牙）
0
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24.
8.我感到喉咙里有黏痰或异物感，咳不干净也吞不下去
0
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25.
9.我因口腔不适而半夜醒来或难以入睡，导致总睡眠时间减少
0
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10
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26.
10.口腔疼痛和干燥使我咀嚼食物时感到很费劲
0
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10
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27.
11.口腔或喉咙疼痛、干燥使我感到说话费力
0
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10
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28.
12.我吞咽固体或半流质食物（如米饭、面条、粥等）时有困难或疼痛
0
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10
*
29.
13.我喝水或吞咽流质（如牛奶、米汤）是感到疼痛或费力
0
1
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10
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30.
14.口腔不适导致我的体重下降
0
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10
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31.
15.口腔的不适让我无法正常地做家务或从事以前的工作/学习
0
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32.
16.口腔的不适让我感到心情低落
0
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10
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33.
17.口腔不适让我对治疗感到灰心，甚至产生延迟或中断治疗的念头
0
1
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10
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34.
18.因为尝不出味道或吞咽疼痛，我对吃饭提不起兴趣
0
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10
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35.
19.我会多喝水来缓解口腔或喉咙干燥
0
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6
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10
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36.
20.我会通过转移注意力（如听音乐、看电视、与家人聊天）来缓解口腔不适带来的困扰
0
1
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37.
21.我会使用医生开具的药物来缓解口腔不适
0
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10
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38.
22.我会通过权威渠道（如医护人员推荐、医院宣教资料、正规医学网站）学习缓解口腔不适的方法
0
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39.
23.我会吃软的、温凉的食物来缓解口腔不适
0
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10
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40.
24.我会按医护人员指导进行张口、转舌等口腔功能锻炼
0
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10
请在此输入说明文字
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41.
1.您疼痛最严重的程度?
0
1
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6
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10
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42.
2.您疲劳(乏力)最严重的程度?
0
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43.
3.您恶心最严重的程度?
0
1
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9
10
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44.
4.您睡眠不安最严重的程度?
0
1
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6
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8
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45.
5.您忧虑(心烦)最严重的程度?
0
1
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10
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46.
6.您气短最严重的程度?
0
1
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10
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47.
7.您健忘最严重的程度?
0
1
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10
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48.
8.您胃口最差的程度?
0
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
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49.
9.您瞌睡(昏昏欲睡)最严重的程度?
0
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
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50.
10.您口干最严重的程度?
0
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
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51.
11.您悲伤感最严重的程度?
0
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
*
52.
12.您呕吐最严重的程度?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
53.
13.您麻木或刺痛感最严重的程度?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
54.
14.您口腔和咽喉粘液问题最严重的程度?
0
1
2
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4
5
6
7
8
9
10
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55.
15.您（被食物或饮料进入气管引起）噎塞或呛咳最严重的程度?
0
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
*
56.
17.您发声或讲话最困难的程度?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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57.
18.您皮肤痛疼/烧灼感/皮疹最严重的程度?
0
1
2
3
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5
6
7
8
9
10
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58.
19.您便秘最严重的程度?
0
1
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4
5
6
7
8
9
10
*
59.
20.您味觉异常最严重的程度?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
60.
21.您的口腔/咽喉酸痛最严重的程度?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
61.
22.您牙齿或牙龈问题最严重的程度?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
62.
23.一般活动?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
63.
24.情绪?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
64.
25.工作（包括家务劳动）?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
65.
26.与他人关系?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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66.
27.走路?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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67.
28.生活乐趣?
0
1
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3
4
5
6
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8
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10
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