花乡街道老年人服务需求调查问卷

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1.
填写人：
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2.
您所在的社区为：
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3.
您的年龄是：
50～59岁
60～69岁
70～79岁
80～89岁
90岁以上
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4.
您的居住情况为：
独自居住
空巢
一老一残
子女（亲属）同住
保姆同住
入住养老机构
5.
您的退休工资为：
4000元以下
4000-6000
6000-8000
8000元以上
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6.
您现在的身体健康情况：
全自理
半自理
失能
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7.
请描述您存在哪些健康问题：
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8.
您的日常生活照料人员为：【多选题】
配偶或子女
亲朋
保姆
养老机构
社区日间照料
自我照料
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9.
您期待的助餐方式包括：
店内就餐
到店取餐
送餐上门
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10.
在紧急情况下，您希望如何得到服务和支持：
通过呼叫紧急电话或救护车快速到达医疗机构
家里有备用的急救设备或药物
有一个可靠的医疗联系人或志愿者可以提供帮助
其他
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11.
您目前正在接受哪些养老服务？【多选题】
家政服务（如清洁、做饭）
医疗护理（如定期体检、康复服务）
精神慰籍（如心理咨询、陪伴聊天）
紧急救援（如呼叫服务、急救措施）
其他
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12.
您认为目前养老服务存在哪些不足？【多选题】
服务质量不高
服务种类不够
丰富设施不完善
费用过高
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13.
您对以下哪些养老服务还有需求？【多选题】
生活照料（如饮食、起居等）
医疗保健服务
康复护理服务
文化娱乐活动
心理支持服务
安全保障服务
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14.
居家养老中，如果有可能获取到下列帮助，请根据您需要的迫切程度选择三个以上：【最少选择3项】
送餐和配餐服务
清洁护理（如理发、洗发、洗澡）
定期上门探访家政服务（打扫卫生、衣物清洗）
老人康复保健指导
慢性病用药、治疗指导
日间托老照料
提供出行帮助（出行陪同或车辆接送）
家庭养老设施的改造、应急维修、上门援助等
老年大学开设（插画、烹饪、绘画等）
老年活动交流室
法律咨询与援助
家庭或邻里纠纷协调
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15.
您对养老服务的期望是？
更多样化的服务项目
刚高质量的服务水平
更便捷的服务方式
更亲切的服务态度
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16.
您认为养老服务应该向哪些方向发展？

【多选题】
科技化智能化
专业化定制化
社区化家庭化
公益化慈善化
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17.
如果为您家里中安装智慧化养老服务设备，您需要以下哪些设备？【多选题】
居家安防类设备（智能门磁、SOS一键报警系统、煤气泄露报警器、烟雾感应器、水浸报警器）
智慧看护类设备（生命体征监测设备、智护手环、智能胸牌、智能血压计、智能血糖仪、智能药盒）
健康生活类设备（高科技洗澡机、各类康复辅具等）
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18.
您是否了解并享受过政府提供的养老优惠政策或补贴？
了解并享受过
了解未享受过
不了解
19.
您希望政府在未来提供哪些新的养老政策或服务？
20.
您对改进现有的养老服务政策有什么具体的建议或想法吗？
21.
您对社区现有的养老服务有哪些满意或不满意的地方？
22.
您还有哪些未被满足的养老服务需求或建议？
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