郓城县黄安镇中心小学2026年春季学期学生心理健康排查

亲爱的家长您好，这是一份本学期学生心理健康状况的信息排查表。了解您的孩子或学生的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以填写。
请您仔细阅读排查表中的每一道题目，根据实际情况填写问卷内容。您所填的信息内容学校将严格保密隐私，非常感谢您的配合。
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1.
学生姓名
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2.
学生性别
男
女
*
3.
学生班级
2025级1班（一年级）
2025级2班（一年级）
2025级3班（一年级）
2024级1班（二年级）
2024级2班（二年级）
2024级3班（二年级）
2023级1班（三年级）
2023级2班（三年级）
2023级3班（三年级）
2022级1班（四年级）
2022级2班（四年级）
2022级3班（四年级）
2021级1班（五年级）
2021级2班（五年级）
2021级3班（五年级）
2020级1班（六年级）
2020级2班（六年级）
2020级3班（六年级）
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4.
学生是否留守儿童(是否存在父母双方外出务工，或一方外出务工另一方无监护能力的情况)
是
否
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5.
学生家庭是否完整(家庭不完整指因父母一方或双方死亡、遗弃、婚变、离家不归或失踪而造成的不完整的家庭情况)
家庭完整
家庭不完整
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6.
学生的监护人中近期是否存在以下情况:[最少选择1项]【多选题】
无
生活失意(如:丧失/缺乏生活目标)
心态失衡(如:持续性的生活挫败感)
行为失常(如:冲动、逃避行为)
性格偏执(心理困扰且拒绝外界干预)
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7.
学生精神疾病或心理障碍情况(各类心理障碍和精神疾病需以医院诊断报告为准):[最少选择1项]【多选题】
无
抑郁症(包括抑郁状态)
强迫症
神经衰弱
焦虑症
恐怖症
精神病性障碍(包括:精神分裂症、偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病与症状性精神病等)
人格障碍(包括分裂型、偏执型、反社会型、表演型、冲动型、强迫型等类型人格障碍)
反应性精神障碍(包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等)心理生理障碍(包括进食障碍、睡眠障碍、性心理障碍等)
其他精神疾病或心理障碍
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8.
学生是否存在自杀倾向或行为
是
否
*
9.
学生是否存在严重自伤、自残行为
是
否
*
10.
学生是否存在严重暴力行为
是
否
*
11.
学生是否曾遭遇家庭暴力
是
否
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