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慢性病患者自我管理现状调查问卷
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您好！这是一份关于慢性病患者自我管理现状的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、疾病与治疗状况、自我管理行为、自我效能及社会支持情况。您的回答对我们的研究非常重要，请根据您的实际情况如实作答。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
第一部分：一般资料
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
请填写您的实际年龄，单位为岁
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
*
5.
目前居住方式
独居
与家人同住
*
6.
家庭年收入
1万元以下
1-3万元
3万元以上
第二部分：疾病与治疗情况
*
7.
疾病类型
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
其他
*
8.
确诊时间
请填写您确诊慢性病至今的时间，单位为年
*
9.
是否有并发症
无
有（请注明）
*
10.
并发症具体情况
请具体说明您的并发症情况
*
11.
目前服药情况
规律服药
不规律服药
未服药
*
12.
医保类型
城乡居民医保
职工医保
其他
第三部分：自我管理行为量表
说明：请根据您过去一周的实际情况选择。1=从不，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是
*
13.
用药管理
1=从不
2=偶尔
3=有时
4=经常
5=总是
我能够按医生要求规律服药
我能够按医生要求规律服药
我按时服药，不随意停药
我按时服药，不随意停药
我了解所服药物的作用和副作用
我了解所服药物的作用和副作用
忘记服药时我知道如何处理
忘记服药时我知道如何处理
*
14.
饮食管理
1=从不
2=偶尔
3=有时
4=经常
5=总是
我能够控制食盐摄入量
我能够控制食盐摄入量
我能够控制油脂摄入量
我能够控制油脂摄入量
我能够控制糖分摄入量
我能够控制糖分摄入量
我能够增加蔬菜水果摄入
我能够增加蔬菜水果摄入
我能够控制饮食总量
我能够控制饮食总量
*
15.
运动管理
1=从不
2=偶尔
3=有时
4=经常
5=总是
我能够坚持每天30分钟以上运动
我能够坚持每天30分钟以上运动
我能够选择适合自己的运动方式
我能够选择适合自己的运动方式
我能够坚持每周运动3-5次
我能够坚持每周运动3-5次
*
16.
监测管理
1=从不
2=偶尔
3=有时
4=经常
5=总是
我能够定期监测血压/血糖
我能够定期监测血压/血糖
我能够记录血压/血糖值
我能够记录血压/血糖值
我能够正确使用监测设备
我能够正确使用监测设备
我能够按医生要求定期复查
我能够按医生要求定期复查
*
17.
情绪管理
1=从不
2=偶尔
3=有时
4=经常
5=总是
我能够保持情绪稳定
我能够保持情绪稳定
我能够从疾病困扰中尽快调整过来
我能够从疾病困扰中尽快调整过来
遇到烦恼时我能够找人倾诉
遇到烦恼时我能够找人倾诉
我能够主动调节自己的不良情绪
我能够主动调节自己的不良情绪
第四部分：自我效能量表
说明：请评价您对以下事情的信心程度，1表示“完全没有信心”，10表示“绝对有信心”。
*
18.
自我效能
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
即使感到疲劳，我仍有信心坚持运动
即使感到疲劳，我仍有信心坚持运动
即使感到情绪低落，我仍有信心坚持自我管理
即使感到情绪低落，我仍有信心坚持自我管理
我有信心按医嘱服药
我有信心按医嘱服药
我有信心管理疾病带来的不适症状
我有信心管理疾病带来的不适症状
我有信心配合医生做好疾病管理
我有信心配合医生做好疾病管理
我有信心坚持健康的生活方式
我有信心坚持健康的生活方式
第五部分：社会支持量表
*
19.
您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友？
一个也没有
1-2个
3-5个
6个及以上
*
20.
您与家人的关系
关系冷淡
一般
比较密切
非常密切
*
21.
您遇到烦恼时的倾诉方式
从不倾诉
只向关系密切的1-2人倾诉
主动倾诉
*
22.
您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己
偶尔请求别人帮助
经常向家人朋友求助
*
23.
您在慢性病自我管理过程中，还希望获得哪些方面的支持或帮助？
请详细描述您的需求和期望
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