调查问卷量表2

尊敬的患者：
您好!欢迎参与本次调查，答案没有对错之分，只需依据您的真实感受填写。您的所有结果均将严格保密，不会泄露个人信息。本次调查将占用您20分钟左右的时间，希望能得到您的配合!请仔细阅读题目内容，根据您的真实情况作答。请你根据最近 3 个月的实际感受填写下来，不要考虑怎样回答才“正确”，仅根据你的感知如实回答，在符合你的那一格打“√”。注意不要漏项。
附录 2 儿童焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED
*
入组编码
*
您的性别：
男
女
*
您的出生日期: 年 月 日
您的手术日期: 年 月 日
*
1．当我感到害怕时，出现呼吸困难（出气不赢）。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
2．我在学校时感到头痛。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
3．我不喜欢与不太熟悉的人在一起。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
4．如果我不在家里睡觉，就觉得内心不安。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
5．我经常担心别人是不是喜欢我。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
6．当我害怕时，感到马上要死去似的。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
7．我总是感到紧张不安。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
8．父母无论去哪里我总是离不开他们。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
9．别人说我好像很紧张的样子。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
10．当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
11．在学校时就出现肚子痛。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
12．当我害怕时，自己感觉快要发疯，失去控制了。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
13．我总担心让自己一个人睡觉。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
14．我担心自己不像其他孩子一样好。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
15．当我害怕时，感到恍恍惚惚，好像周围的一切不真实似的。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
16．我梦见父母发生了不幸的事情。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
17．我担心又要去上学。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
18．我害怕时，心跳会加快。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
19．我手脚发抖打颤。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
20．我梦见发生了对我不利的事情。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
21．我对于一些精心为我而安排的事感到不安和不自在。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
22．当我害怕时，我会出汗。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
23．我是一个忧虑的人。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
24．我无缘无故地感到害怕。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
25．我害怕一个人待在家里。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
26．我觉得和不熟悉的人说话很困难。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
27．我害怕时感到不能呼吸。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
28．别人说我担心得太多了。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
29．我不愿离开自己的家。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
30．我担心以前那种紧张（或惊恐）的感觉再次出现。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
31. 我总担心父母会出事。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
32．当我与不熟悉的人在一起时，觉得害羞。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
33．我担心将来会发生什么事情。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
34．我害怕时感到恶心、想吐。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
35．我担心自己能不能把事情做好【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
36．我害怕去上学。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
37．我担心已发生了什么事。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
38．我害怕时，感到头昏。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
39．当我与其他伙伴或大人在一起做事情时（如在朗读、说话、游戏、做体育活动时），如果他们看看我，我就感到紧张。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
40．当我去参加活动，跳舞或者有不熟悉的人在场时，就感到紧张。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
41．我是一个害羞的人。【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
附录 3 儿童抑郁障碍自评量表（DSRSC）
请你根据最近一周的感觉，选择最符合你自己感觉的选项打“√”，请不要遗漏任何一题，
即使你对某些题目并不是十分确定。
*
1.我像平时一样盼望着许多美好的事物【最少选择1项】
A. 经常
B.有时
C. 无
*
2.我睡得很香【最少选择1项】
A. 经常
B. 有时
C.无
*
3.我感觉我总是想哭【最少选择1项】
A. 经常
B.有时
C.无
*
4.我喜欢出去玩【最少选择1项】
A.经常
B.有时
C.无
*
5.我想离家出走【最少选择1项】
A.经常
B.有时
C.无
*
6.我肚子痛【最少选择1项】
A.经常
B.有时
C.无
*
7.我精力充沛【最少选择1项】
A.经常
B.有时
C.无
*
8.我吃东西很香【最少选择1项】
A.经常
B.有时
C.无
*
9.我对自己有信心【最少选择1项】
A.经常
B.有时
C.无
*
10.我觉得生活没意思【最少选择1项】
A.经常
B.有时
C.无
*
11.我认为我所做的事都是令人满意的【最少选择1项】
A.经常
B.有时
C.无
*
12.我像平常那样喜欢各种事物【最少选择1项】
A.经常
B.有时
C.无
*
13.我喜欢与家里人一起交谈【最少选择1项】
A.没有此问题
B.有时有
C.经常有
*
14.我做恶梦【最少选择1项】
A.经常
B.有时
C.无
*
15.我感到非常孤单【最少选择1项】
A.经常
B.有时
C.无
*
16.遇到高兴的事情我很容易高兴起来【最少选择1项】
A.经常
B.有时
C.无
*
17.我感到十分悲哀，不能忍受【最少选择1项】
A.经常
B.有时
C.无
*
18.我感到非常烦恼【最少选择1项】
A.经常
B.有时
C.无
附录 4 缺陷感量表 FIS
*
1.你是否经常觉得自己比不上所认识的的大多数人？【最少选择1项】
A. 从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
2.你是否曾经认为自己是个毫无价值的人？【最少选择1项】
A. 从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
3.你对你所认识的人有朝一日将看得起你尊敬你有多大信心？【最少选择1项】
A. 从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
4.你是否曾对自己灰心丧气，以至于开始怀疑自己是否是个有价值的人？【最少选择1项】
A. 从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
5.你是否经常感到讨厌自己？【最少选择1项】
A. 从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
6.一般来说，你对自己的能力有多大信心？【最少选择1项】
A. 从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
7.你是否经常感到自己什么事也做不好？【最少选择1项】
A. 从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
8.你对与其他人相处得如何有多大担心？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
9.你是否经常担心由你的所做所为，招致老师或雇主的批评？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
10.当你走进一个房间，那里已聚集了其他人，而且正在谈话，你曾感到害怕和焦虑吗？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
11.你是否经常感到局促不安？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
12.在你的工作或学习中，你对其他人把你看作成功者还是失败者的担心有多大？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
13.在人群当中，找到得体的交谈话题对你来说有困难吗？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
14.当你犯了一个令人难堪的错误或做了某件使你看起来显得愚蠢的事情时，要淡忘它你需要花多长时间？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
16.你是否经常担心别人会不会愿惫同你在一起？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
17.你是否经常为羞怯所烦扰？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
18.当你认为你遇到的一些人对你的看法不佳，你对此有多关注或担优？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
19.你是否经常因为其它人对你的看法感到焦虑或不安？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
20.如果在课堂你必须阅读一篇文章并弄懂它的含义，你对此有多担心或焦虑？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
21.当你必须写一份意见以说服可能与你有不同看法的老师，你对此有多担心或焦虑？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
22.当你完成以书面形式表达自己的观点这类作业时，你常感到困难吗？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
23.在课堂阅读理解的练习中，碰到困难的情况有多频繁？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
24.你是否经常想象自己的学习能力比同学差？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
25.在交一份重要作业如学期论文时，你认为自己做得很出色的次数多吗？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
26.与同学们相比，你感到自己必须学习更努力，才能取得和他们一样的成绩这种情况多吗？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
27.你曾为自己的体格或形象感到惭愧吗？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
28.你时常感到你的大多数朋友或同伴在身体上比你更有魅力吗？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
29.你时常希望或幻想自己变得更漂亮些吗？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
30.你对自己吸引异性的能力是否曾感到过担心或焦虑？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
31.你对其他人认为你的外表有吸引力的自信程度有多大？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
32.你有没有想过自己身体上不协调？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
33.你是否感到自己在体育运动能力上不如其他大多数人？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
34.当你参加那些需要身体协调性的体育活动时，你常担心自己会做不好吗？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
35.你有没有想到过自己缺少跳舞的才能，或者对涉及到身体协调性的运动不搜长？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
*
36.当你尽力想在某项体育活动中表现出色，而且你知道其他人正在观看时，你会显得不安或惶恐吗？【最少选择1项】
从来没有
B. 很少发生
C. 偶尔发生
D. 有时发生
E. 经常发生
F. 大多数时候
G. 总是如此
附录5 漏斗胸评估问卷PEEQ
*
1.您对自己整体外貌的感觉如何？【最少选择1项】
A. 非常不满意
B. 大多数不满意
C. 大多数满意
D. 非常满意
*
2.您对自己不穿衬衫或上衣时的外貌感觉如何？【最少选择1项】
A. 非常不满意
B. 大多数不满意
C. 大多数满意
D. 非常满意
*
3.如果您的胸部保持现在的样子，您对余生将如何感受？【最少选择1项】
A. 非常不满意
B. 大多数不满意
C. 大多数满意
D. 非常满意
*
4.其他人会因为您的胸部外观取笑您吗？【最少选择1项】
A. 非常经常
B. 经常
C. 有时
D. 从不
*
5. 您是否因为胸部外观而避免做一些事情，比如在朋友家过夜、去锻炼或游泳？【最少选择1项】
A. 非常经常
B. 经常
C. 有时
D. 从不
*
6. 您是否试图掩盖胸部，以防止他人看到？【最少选择1项】
A. 非常经常
B. 经常
C. 有时
D. 从不
*
7.您是否因胸部的外观而感到困扰？【最少选择1项】
A. 非常经常
B. 经常
C. 有时
D. 从不
*
8.您的胸部是否让您感到害羞或不自在？【最少选择1项】
A. 非常经常
B. 经常
C. 有时
D. 从不
*
9.您是否因为胸部的外观而对自己感到不好？【最少选择1项】
A. 非常经常
B. 经常
C. 有时
D. 从不
*
10.在锻炼时出现胸痛问题？【最少选择1项】
A. 非常经常
B. 经常
C. 有时
D. 从不
*
11. 呼吸短促？【最少选择1项】
A. 非常经常
B. 经常
C. 有时
D. 从不
*
12. 感到疲倦？【最少选择1项】
A. 非常经常
B. 经常
C. 有时
D. 从不
*
13. 易怒？【最少选择1项】
A. 非常经常
B. 经常
C. 有时
D. 从不
*
14. 挫败感？【最少选择1项】
A. 非常经常
B. 经常
C. 有时
D. 从不
*
15. 悲伤或抑郁？【最少选择1项】
A. 非常经常
B. 经常
C. 有时
D. 从不
*
16. 焦躁不安？【最少选择1项】
A. 非常经常
B. 经常
C. 有时
D. 从不
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