崇州市元通中学校
学生家庭情况调查问卷
问卷说明
尊敬的家长/监护人：
您好！为了更全面地了解孩子的成长环境，为每一位孩子提供更精准的个性化教育支持和更有温度的关怀帮助，我们特开展本次匿名问卷调查。我们将严格遵守保密原则，对您所填写的信息严格保密，请您放心填写。
孩子的健康成长离不开家校的共同努力，您的真实反馈对我们至关重要。恳请您根据实际情况如实填写，您的每一份建议都将助力我们不断优化教育服务。感谢您的支持与配合！
若无异议，请自愿填写！
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学生家庭情况调查问卷
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*
1.
学生姓名
*
2.
学生班级
*
3.
家庭人员人数
*
4.
父亲最高学历
高中及以下
大专
本科
硕士
博士
*
5.
母亲最高学历
高中及以下
大专
本科
硕士
博士
*
6.
父亲职业类型
公务员/事业单位
企业职工
个体经营
务农
自由职业
其他
*
7.
父亲工作地点
崇州市内
崇州市外，成都市内
成都市外，四川省内
四川省外
*
8.
母亲职业类型
公务员/事业单位
企业职工
个体经营
务农
自由职业
其他
*
9.
母亲工作地点
崇州市内
崇州市外，成都市内
成都市外，四川省内
四川省外
*
10.
父母平均每日工作时间
8小时以内
8-10小时
10小时以上
不定期
*
11.
父母婚姻情况
共同生活
离异（离异时间___年）
一方去世
*
12.
若离异或一方去世，学生目前监护人
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其它亲属
*
13.
学生是否为留守儿童（父母双方或一方长期外出务工）
是（外出时间____年）
否
*
14.
留守儿童监护情况
祖父母/外祖父母
其他亲属
独自居住
寄宿学校
*
15.
父母外出期间与孩子的联系频率
每天
每周
每月
偶尔
几乎不联系
*
16.
家庭特殊情况（以低保证或残疾证为准）
【多选题】
单亲家庭
孤儿
残疾或重大疾病患者
自然灾害受灾家庭
其他（请说明情况）
无
*
17.
为保障孩子在校安全与健康，烦请确认孩子是否存在以下情况
【多选题】
先天性疾病(如心脏疾病、呼吸系统疾病等)
过敏问题(如食物、药物、花粉等过敏)
特殊体质(如运动诱发不适、情绪敏感等)
癫痫病
其他需特别注意的健康事项:_____
无
18.
请简述家庭经济困难的具体原因（如疾病、失业、突发事故等）：
19.
当前面临的主要困难（如学费、生活费、医疗费等）
20.
其他需要补充说明的家庭情况
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